L’hypertension artérielle du vieillard :
jusqu’ou faut il aller ?
Par Jean-Michel Tartière (AP-HP, Paris)
1/Introduction
L’hypertension artérielle est un facteur de risque fréquent dans les pays du nord dont la France. De plus, si cette HTA touche 1 Français de plus de 35 ans sur 4, au-delà de 70 ans, une personne sur deux est hypertendue1.
Le vieillissement de la population engendre ainsi une « patientelle » âgée, voire très âgée, consultant avec des chiffres tensionnels au dessus de 140/90 mm Hg.
Il se pose alors un difficile problème de prise en charge.
Ainsi, s’il faut bien avouer notre manque cruel de données médicales scientifiques susceptibles d’orienter notre pratique vers des schémas décisionnels clairs, l’utilisation de la médecine basée sur les preuves reste pourtant toujours d’actualité, en nous permettant des décisions logiques et en faveur au moins d’une amélioration de la qualité de vie de nos patients.
Cette prise en charge est basée sur une bonne évaluation du niveau tensionnel, un rapport bénéfice/risque favorable, un choix judicieux des médicaments et une surveillance de leurs effets thérapeutiques et indésirables.
2/Evaluation tensionnelle du sujet âgé
La mesure de la pression artérielle (PA) chez les sujets âgés se heurte à plusieurs écueils :
- Premièrement, le seuil de 140/90 mm Hg définissant actuellement l’HTA est basé sur des données attestant du lien continu entre le niveau de PA et le risque d’événement cardiovasculaire, provenant de populations dont l’âge n’excède que rarement 80-89 ans. Ainsi, sans remettre en question ce chiffre de 140/90, ce seuil doit être regardé avec prudence au moment de mettre en place une thérapeutique.
- Deuxièmement, les quelques études épidémiologiques récentes disponibles chez nos vénérables aïeux suggèrent un lien inverse entre PA et risque cardiovasculaire : une PA élevée (systolique ou diastolique) étant associé à un meilleur pronostic2.
Là encore, sans remettre en cause ce facteur de risque, ces données épidémiologiques démontrent que parmi les déterminants du pronostic global (cardiovasculaire et non cardiovasculaire) chez le vieillard, la PA n’est pas nécessairement le facteur « lourd » susceptible de « prédire » l’avenir.
« L’âge physiologique » et la présence de comorbidités (démence, perte d’autonomie, cancer…) sont ainsi des éléments majeurs à prendre en compte au moment de la consultation.
Finalement, ces données sont également à interpréter en fonction des grandes difficultés que nous éprouvons à obtenir un chiffre tensionnel fiable en consultation.
En effet, des données récentes de la littérature puis la HAS ont mis en avant la très forte prévalence d’HTA de consultation (PA élevée en consultation est normale en MAPA ou automesure, Figure B) chez les sujets âgés (10 à 19% des plus de 65 ans) 1,3 susceptible d’entraîner une prise de traitements antihypertenseurs à tord avec un risque d’effets indésirables.
PA de consultation
La mesure de la PA en consultation doit comme toujours être particulièrement précautionneuse en respectant un temps de repos suffisant (10 min) afin d’éviter les premières mesures parfois très élevées (Figure C : PA chez une patiente de 82 ans consultant pour HTA résistante et « malaises hypoglycémiques»).
PA en position debout
Une épreuve d’orthostatisme est indispensable afin de dépister une hypotension orthostatique susceptible de s’aggraver sous traitement médicale.
MAPA ou automesure
De plus, en cas de chiffre tensionnel élevé, le recours à une MAPA voire à une automesure doit être quasiment systématique (chiffres diurnes en MAPA à 127/62 mm Hg chez cette même patiente). L’utilisation de la MAPA (Figure D) a l’avantage, chez ces sujets, de mettre en évidence une éventuelle augmentation de la variabilité tensionnelle pouvant associer des pics hypertensifs pathologiques et des hypotensions parfois profondes et symptomatiques (PAS < 80 mm Hg de manière prolongée et symptomatique chez cette même patiente correspondant aux malaises étiquetés « hypoglycémiques »). L’utilisation de ces méthodes de mesure de la PA doit être d’autant plus systématique qu’il est souvent difficile en pratique clinique d’assurer un temps de repos suffisant et impossible de prévoir la présence d’une HTA permanente, de consultation ou masquée (Figure D).
3/ Evaluation du rapport bénéfice/risque
Une fois le diagnostique d’HTA fait, le moment de la prise en charge médicale débute et plusieurs questions se posent alors.
Dépendance et comorbidités
Un état de grande dépendance et des comorbidités lourdes entraînant un pronostic péjoratif à court terme sont parfois susceptibles de remettre en cause l’intérêt du traitement, même en cas d’HTA confirmée.
La présence d’une démence n’est par contre pas un obstacle au traitement. Il existe en effet de nombreux éléments en faveur d’une moindre dégradation des facultés cognitives sous antihypertenseurs notamment dans l’HTA systolique isolée, et l’ajout d’un handicap lié à la survenue d’un accident cérébral ne fait qu’augmenter la dépendance de ces sujets.
Un test de MMSE doit être effectué systématiquement au-delà de 75 ans, une consultation spécialisée se justifiant en cas de score inférieur à 24 1.
De même, lorsqu’un examen échographique est prescrit dans une autre indication que l’HTA, il est bon de vérifier l’absence d’anévrisme de l’aorte abdominale 1. Ceci permet de mieux apprécier l’état général du patient.
Prévention cardiovasculaire primaire ou secondaire
Dans le cadre de la prévention secondaire, notamment d’AVC/AIT ou d’insuffisance cardiaque, l’intérêt du traitement antihypertenseur est peu discutable, même chez les sujets les plus âgés et dépendants.
L’intérêt est alors avant tout d’éviter la récidive et la majoration de la dépendance et/ou son déclin cognitif, ainsi que d’éviter des hospitalisations répétées.
En cas de prévention primaire, les rares études ou méta analyse chez les plus de 80 ans sont en faveur du traitement antihypertenseur.
L’intérêt est principalement de réduire le risque d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque et de démence au prix peut-être d’une augmentation non significative de la mortalité totale 1,4.
Les résultats prochains de l’étude HYVET (IEC + diurétique versus placebo au-delà de 80 ans) devraient permettre de lever en partie au moins nos doutes et nos craintes.
4/ Le choix de la thérapeutique
Au-delà de 70-80 ans, il devient illusoire voire dangereux de pousser nos patients vers des modifications hygièno-diététiques drastiques.
La perte de poids, comme le régime sans sel, ne sont pas souhaitables, risquant d’engendrer une dénutrition rapide et parfois dramatique.
La consommation d’alcool dans des quantités raisonnables semble pouvoir être souvent tolérée.
La conservation d’une activité physique dans la vie quotidienne reste la seule règle sur laquelle il est possible d’insister, avec non pas pour objectif de modifier la pression artérielle, mais plutôt de favoriser le maintien de l’indépendance, des liens sociaux…
Le choix en première intension d’une thérapeutique antihypertensive doit, selon les recommandations de la HAS, porter sur un antagoniste calcique dihydropyridinique à longue durée d’action (peu d’effets indésirables sérieux) ou un diurétique 1.
Les IEC ou ARA2 peuvent également être utilisés.
Des posologies faiblement dosées sont préférables à l’instauration du traitement et sauf cas exceptionnel, validé par un médecin « hypertensiologue », il n’est pas recommandé de dépasser une trithérapie.
Il est souvent judicieux au moment de prescrire le traitement de vérifier les différentes ordonnances du patient afin de s’assurer de l’absence d’associations dangereuses ou inutiles.
De plus, les conditions de prise du traitement doivent également être réfléchies en fonction de l’horaire de passage d’une infirmière ou d’une aide à domicile et la prescription d’un semainier peut limiter les oublis ou les prises multiples.
5/ Surveillance des effets thérapeutiques et indésirables
Une fois le traitement instauré, la phase de suivi débute avec la nécessité absolue d’un contrôle systématique de l’efficacité du traitement et de ses éventuels effets indésirables. Chaque consultation doit être l’occasion de se reposer la question du rapport/bénéfice risque.
Efficacité
La surveillance de l’efficacité du traitement antihypertenseur doit être basée sur plusieurs principes.
Premièrement, au-delà de 80 ans, il est raisonnable de se fixer comme objectif une baisse de 20 à 30 mm Hg de la PAS ou de passer en dessous de 150 mm Hg de PAS 1. Concernant la PAD, elle est le plus souvent en dessous de 90 mm Hg au moment du diagnostic et n’est donc que rarement un point de résistance. Par contre, abaisser cette PAD en dessous de 70-60 mm Hg, pourrait être délétère et un tel niveau tensionnel doit nous faire poser la question d’un allégement de la thérapeutique.
Deuxièmement, en raison de la forte prévalence d’HTA de consultation, il est souvent important de proposer une MAPA ou une automesure aux patients « résistants » afin de ne pas majorer inutilement la thérapeutique. En l’absence de grandes anomalies de la variabilité tensionnelle et si la psychologie et les finances du patient s’y prêtent, l’automesure semble être le choix le plus judicieux.
Tolérance
La recherche de symptômes d’hypotension et la mesure au cabinet de la PA sont nécessaires. De même, il est important de discuter avec le patient de la présence ou non des effets indésirables les plus courants, comme les oedèmes, la goutte, l’augmentation du nombre de diurèses, la toux…, liés aux classes thérapeutiques recommandées.
Une surveillance biologique est également indispensable lors de l’utilisation des IEC et des diurétiques afin de dépister les hypo/hyperkaliémies, les hypo/hypernatrémies, les insuffisances rénales, et de renouveler cette surveillance, tout particulièrement en périodes de fortes chaleurs.
Références
1. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle – Actualisation 2005
2. Boshuizen HC, Izaks GJ, van Buuren S et al. Blood pressure and mortality in elderly people aged 85 and older: community based study. BMJ 1998;316(7147):1780-4.
3. Den Hond E, Celis H, Vandenhoven G, et al. Determinants of white-coat syndrome assessed by ambulatory blood pressure or self-measured home blood pressure. Blood Press Monit. 2003;8(1):37-40.
4. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J et al. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens. 2003;21(12):2409-17.
