Actualités de la prise en charge des pneumonies aiguës
communautaires du sujet âgé
Recent advances in the management of community-acquired pneumonia in elderly
© La Lettre de l’Infectiologue 2005;XX(5):181-6.
● P. Léophonte*
* Clinique des voies respiratoires, hôpital Larrey, Toulouse.
Résumé : La pneumonie aiguë communautaire est d’une relative fréquence et d’une mortalité élevée chez la personne âgée. L’amoxicilline (3 g/24 h), éventuellement associée à l’acide clavulanique, les anaérobies ou la télithromycine, la ceftriaxone et parfois les fluoroquinolones antipneumococciques restent des antibiotiques de première intention. Le traitement antibiotique empirique implique de prendre en compte chez la personne très âgée ou âgée très affaiblie et en cas de pneumopathie d’inhalation Streptococcus pneumoniae, mais aussi des bactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi (BLSE) et des anaérobies. Un traitement par carbapénème peut être justifié en ce cas.
Mots-clés : Pneumonie communautaire - Personne âgée - Carbapénème.
Summary. Community-acquired pneumonia is relatively frequent in elderly and mortality is high. Amoxicillin (3g/24h) associated or not with clavulanic acid, macrolides, telithromycin, ceftriaxone and sometimes antipneumococcal fluoroquinolones are the first line treatment. Empiric antibiotic-treatment have to cover in very aged patient or in debilited elderly patients and in case of aspiration pneumonia extended spectrum betalactamase (ESBL), Gram negative bacteria and anaerobes. Treatment by carbapenem may be required in this case.
Keywords: Community-acquired pneumonia - Elderly - Carbapenem.
Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) désignent l’ensemble des pneumonies contractées hors d’une structure de soins, dans la population générale, assimilée à une communauté urbaine ou rurale (1).
Leur contexte de survenue, les agents infectieux en cause et les modalités de leur prise en charge les distinguent des pneumonies nosocomiales [contractées à l’hôpital] (1). Un délai de 48 heures après l’admission est requis pour éviter la confusion avec les pneumopathies aiguës communautaires se révélant en début d’hospitalisation (2).
Les pneumonies des patients institutionnalisés, c’est-à-dire vivant dans une structure d’accueil plus ou moins médicalisée, se rapprochent de l’une ou l’autre entité selon la lourdeur de la médicalisation et les comorbidités des sujets (1).
Au plan épidémiologique, une estimation récente fondée sur la concordance de plusieurs indices évaluait en 1998, en France, l’incidence des PAC autour de 400 000 cas annuels (1).
SPÉCIFICITÉS DE LA PAC DU SUJET ÂGÉ
Les personnes âgées payent un lourd tribut à la PAC en termes d’admission à l’hôpital, d’allongement de la durée de séjour par rapport à celle de patients plus jeunes, et de sévérité de la maladie imposant un séjour en unité de soins intensifs et de décès (3) : plus de 9 décès sur 10 peuvent être observés chez les patients de 65 ans ou plus (1).
L’âge, facteur de risque indépendant
L’âge est un facteur de risque indépendant de survenue d’une pneumonie : après 65 ans, limite arbitraire, mais justifiée en l’absence de validation d’un indice témoignant davantage de l’âge physiologique, chaque année augmente le risque de contracter une pneumonie (4).
L’incidence annuelle des pneumonies communautaires chez les malades non institutionnalisés âgés de plus de 65 ans se situe entre 25 et 44/1 000 contre 4,7 à 11,6/1 000 dans la population générale (4).
Par ailleurs, chez les plus de 75 ans, les pneumonies en institution, avec un taux de 365/1 000 personnes, sont dix fois plus fréquentes qu’en milieu communautaire (5). Elles sont plus graves, avec 30%de décès en moyenne, taux double de celui des PAC à âge égal (6).
Le risque de pneumonie à Streptococcus pneumoniae est plus élevé dans la population âgée que dans la population générale (4). La fréquence des hospitalisations pour pneumonies sévères augmente aussi considérablement avec l’âge : elle est estimée à 1,6/1 000 adultes entre 55 et 64 ans, et à 11,6/1 000 pour les malades âgés de plus de 75 ans (4).
L’âge est aussi l’un des principaux facteurs prédictifs de mortalité par pneumonie dans 20 études en analyse univariée et dans 6 études en analyse multivariée (4). La mortalité par pneumonie et/ou grippe a ainsi été estimée à 9/100 000 chez les malades âgés, atteignant jusqu’à 217/100 000 en cas d’existence d’un autre facteur de risque et 979/100 000 s’il existe plus d’un facteur de risque (4).
La mortalité est également associée à l’existence d’une comorbidité, telle qu’une dysfonction cardiopulmonaire (7).
Ces observations sont soutenues sur le plan physiopathologique par la mise en évidence de plusieurs déficiences dans les mécanismes de défense anti-infectieuse, dont la diminution de la toux, de la clairance mucociliaire et de la réponse immunitaire cellulaire (7).
L’âge constitue aussi un facteur prédictif de mortalité posthospitalière après ajustement des comorbidités associées (3, 
. Cette surmortalité est attribuée à la dépendance et à la perte des fonctions supérieures (6). Elle se révèle surtout importante la première année, mais persiste au moins 5 ans après l’épisode initial (9).
Enfin, la perte d’autonomie est fréquente dans les suites d’une pneumonie (6).
Quand évoquer le diagnostic ?
Le tableau clinique du sujet âgé se présente différemment de celui du sujet jeune. Il est souvent incomplet, d’autant moins évocateur que le sujet est plus âgé (3, 6).
Chez les sujets âgés, la valeur prédictive négative de la clinique est insuffisante pour exclure le diagnostic de pneumonie, mais sa valeur prédictive positive ne permet pas de poser avec certitude le diagnostic de pneumonie (10).
Dans ces conditions, la réalisation d’une radiographie thoracique est l’élément décisif du diagnostic (6).
La décision cruciale : l’hospitalisation
La PAC représente le troisième diagnostic le plus fréquemment posé lors de l’hospitalisation d’un sujet de 65 ans ou plus (7).
La mortalité s’accroît considérablement, notamment quand le malade a plus de 80 ans (mortalité précoce : 7 % et 2 % respectivement dans les groupes sujets très âgés et “sujets plus jeunes” [p < 0,001] ; mortalité à 30 jours : 15 % et 6 % respectivement dans les groupes sujets très âgés et “sujets plus jeunes” [p < 0,001]
(7). Une défaillance respiratoire, voire multiorganes, est la cause la plus fréquente de décès précoce (7).
Les facteurs indépendants associés à une mortalité chez les sujets âgés tiennent essentiellement au choc septique [RR = 3], aux complications dues au sepsis [RR = 4,3], aux surinfections des voies respiratoires acquises à hôpital [RR = 2] et aux complications non spécifiques liées à la pneumonie [RR = 2,8] (11).
Quant aux facteurs indépendants associés à une mortalité à 30 jours chez les sujets très âgés, ce sont essentiellement la défaillance respiratoire [OR : 3,50], l’état mental à l’admission [OR : 3,69], l’insuffisance rénale [OR : 5,83], un état de choc [OR : 10,69] et la présence d’une pneumonie à Gram négatif [OR : 20,27] (7).
Dans ce contexte, la question “Faut-il hospitaliser ?” est la question clé (6) : traiter une pneumonie à domicile implique d’en avoir mesuré les risques, notamment celui de décès. À l’inverse, hospitaliser est une décision lourde de conséquences, avec le risque de perte d’autonomie par rupture avec son environnement.
La décision doit donc intégrer les facteurs de risque, s’appuyer sur les recommandations de bonne pratique (figure 1) (12, 13) et tenir compte de la volonté du patient et de sa famille, qui, bien souvent, préférerait ne pas entreprendre de prise en charge lourde (7).
PRINCIPES ACTUELS DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Il existe de nombreuses recommandations concernant la prise en charge des patients porteurs d’une PAC, tant au niveau de l’indication d’une hospitalisation que pour le traitement (14). En ce qui concerne la pratique française, l’AFSSAPS signale que l’antibiothérapie des PAC est probabiliste par rapport au(x) pathogène(s) supposé(s) compte tenu de (13) :
- l’absence de tableau clinique ou radiologique suffisamment spécifique pour prédire le micro-organisme responsable
- l’absence d’examen permettant d’obtenir, en pratique courante, un diagnostic microbiologique rapide et fiable ;
- l’absence de molécules permettant de couvrir l’ensemble des germes potentiellement en cause ayant un rapport bénéfice/ risque favorable et un recul d’utilisation suffisant ;
- l’importance pronostique d’un traitement initial adapté et rapidement mis en oeuvre.
Cette antibiothérapie est fondée sur des éléments liés à l’épidémiologie et au terrain (13). Le choix du traitement tient également compte de l’activité in vitro des antibiotiques (13), et la durée de traitement proposée est de 7 à 14 jours. Un contrôle de l’efficacité du traitement après 3 jours est recommandé (13).
Traiter sur la base de l’épidémiologie bactérienne
L’antibiothérapie est donc la pierre angulaire du traitement. Le choix du traitement se fonde sur les données cliniques et surtout épidémiologiques (6).
Le choix de l’antibiothérapie doit donc correspondre à plusieurs critères (4) :
- l’activité in vitro contre les principaux agents pathogènes incriminés, c’est-à-dire essentiellement S. pneumoniae pour les PAC, en prenant en compte l’émergence de souches de sensibilité diminuée à la pénicilline ;
- l’inclusion des légionelles dans le spectre d’activité antibactérienne en cas d’atteinte ;
- le spectre élargi en cas de suspicion d’infection à germe inusuel ;
- la bonne diffusion systémique et tissulaire (bronchopulmonaire).
Traitement actuel de la PAC du sujet âgé (6)
Des recommandations successives ont été élaborées en fonction des situations cliniques, de l’âge et des critères de gravité. Pour les personnes de plus de 65 ans, avec ou sans signe de gravité clinique.
Les nouvelles recommandations de l’AFSSAPS laissent encore une place pour l’amoxicilline chez les plus de 65 ans, en première intention ou en alternative à la télithromycine, lorsqu’il n’y a aucune comorbidité. Les autres macrolides ne sont pas indiqués en monothérapie, vu la résistance du pneumocoque et la rareté de Mycoplasma pneumoniae à cet âge, mais le spectre antibiotique peut être élargi en s’adaptant à chaque situation.
Le risque d’infection par pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) n’a pas véritablement d’incidence pratique quand on choisit de traiter avec une bêtalactamine dans la mesure où les concentrations intrapulmonaires restent élevées, largement supérieures à 2 mg/l. L’amoxicilline reste efficace à la dose de
3 g par 24 heures en trois prises. La ceftriaxone, 1 g/j, par voie intraveineuse ou intramusculaire, voire sous-cutanée, n’a pas apporté la preuve d’une efficacité supérieure sur les PSDP au cours des pneumonies. Son utilisation est justifiée quand la voie parentérale est privilégiée ou lorsque le spectre doit être étendu vers les bactéries à Gram négatif (Haemophilus, Escherichia coli). L’association acide clavulanique-amoxicilline n’apporte pas d’avantage sur le PSDP, dont la résistance n’est pas liée à une ß-lactamase ; son intérêt réside aussi dans un spectre plus large sur les bacilles à Gram négatif (BGN) et les anaérobies.
Les fluoroquinolones antipneumococciques sont pour l’instant proposées en alternative, leur activité anti-légionelle et sur les bactéries atypiques étant un atout indiscutable. La crainte n’est pas tant un manque d’efficacité que le risque d’une surconsommation et de sélection des bactéries résistantes, hypothéquant l’avenir de cette famille d’antibiotiques.
Le PSDP ne pose donc pas, à l’heure actuelle, de réels problèmes thérapeutiques. En revanche, l’augmentation des CMI (≥ 4 mg/l) à l’amoxicilline, aux conséquences probablement sévères, pourrait, à terme, modifier les conditions de la prise en charge de la PAC du sujet âgé.
Si les recommandations actuelles codifient la pratique, elles n’ont pas encore spécifiquement abordé la question du traitement de la PAC du patient de plus de 80 ans et de la pneumopathie d’inhalation.
Ces situations méritent d’être individualisées, la première parce qu’elle présente des caractéristiques microbiologiques propres (7), la deuxième car, chez le sujet âgé en institution, elle est fréquente, méconnue (du fait d’une clinique torpide) et grevée d’un taux de mortalité de 24 % (6). Dans ce cas précis, les bactéries anaérobies sont au premier plan puisqu’elles sont isolées dans 62 à 100 % des pneumonies par aspiration et des abcès (6).
Dans un tel contexte, et compte tenu du rôle prépondérant tenu par les bêtalactamines en tant qu’antibiotiques de première ligne dans le traitement de la PAC du sujet de plus de 65 ans, il est intéressant de disposer d’alternatives thérapeutiques supplémentaires chez le patient âgé de plus de 80 ans ou chez celui souffrant de pneumopathie d’inhalation.
De plus, il faut noter qu’une des causes majeures d’échec thérapeutique est l’existence de plus en plus fréquente de bactéries sécrétrices de BLSE. La recherche de BLSE n’est pas entrée dans la pratique courante, mais le taux de bactéries à Gram négatif type Klebsiella pneumoniae ou d’entérobactéries sécrétrices de BLSE est estimé à plus de 20 % des cas (15). Ce taux serait fortement associé à la consommation antérieure d’antibiotiques de la famille des bêtalactamines. De même, il a été décrit une augmentation de la prévalence des pneumocoques résistant aux pénicillines en cas de traitement antérieur (16). La présence de BLSE est fortement associée à l’échec thérapeutique, nécessitant parfois le recours à un carbapénème (15).
Un carbapénème peut se révéler un antibiotique utile dans ces états pathologiques particuliers du fait d’un spectre incluant des aérobies à Gram positif, dont S. pneumoniae (mais sans bénéfice sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline), des aérobies à Gram négatif, s’élargissant vers les anaérobies, d’une vitesse de bactéricidie très rapide sur les BGN, d’une sensibilité maintenue en cas de sécrétion de BSLE, d’une efficacité clinique démontrée pour l’ertapénème disodique dans la PAC du sujet âgé (17) et d’une bonne tolérance (18, 19). Avec l’ertapénème disodique, le taux de guérison clinique est supérieur à 90 %, y compris chez les sujets de plus de 65 ans (17, 19). Ce taux est similaire à celui obtenu dans les groupes de patients traités par ceftriaxone (18, 19).
CONCLUSION
Les personnes âgées payent un lourd tribut à la PAC. L’âge constitue en soi un facteur de risque indépendant d’évolution sévère. La décision d’hospitalisation est une décision délicate compte tenu des enjeux de vie pour le malade et du risque encouru en cas de maintien à domicile.
Dans un tel contexte, le choix de l’antibiothérapie initiale est fondamental.
Les recommandations de bonne pratique sont un guide très utile codifiant une pratique qui reste probabiliste. L’amoxicilline, en association avec l’acide clavulanique, les macrolides ou la télithromycine, la ceftriaxone et parfois les fluoroquinolones antipneumococciques restent les antibiotiques de première intention.
Mais en ce qui concerne la PAC du sujet très âgé, ou âgé très affaibli et en cas de pneumopathie d’inhalation, il est nécessaire de couvrir les germes anaérobies et parfois d’élargir le spectre antibiotique aux bacilles à Gram négatif sécréteurs de bêtalactamases.
Enfin, réduire les risques de la PAC implique des mesures visant l’hôte, le germe ou les antibiotiques. La prévention chez l’hôte fait appel à trois types de mesures :
- le rééquilibre d’une éventuelle maladie associée fragilisante ;
- l’hygiène des voies respiratoires (en particulier le traitement d’un foyer infectieux chronique éventuel et l’arrêt du tabagisme) ;
- la vaccination grippale à l’automne et la vaccination pneumococcique des sujets à risque tous les cinq ans et de l’ensemble de la population des personnes de plus de 65 ans. ■
R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S
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. Cette surmortalité est attribuée à la dépendance et à la perte des fonctions supérieures (6). Elle se révèle surtout importante la première année, mais persiste au moins 5 ans après l’épisode initial (9).