CHUTE DES PERSONES AGEES
Selon certaines sources, chaque année, au moins 1 personne âgée de plus de 65 ans sur 5 feraient une chute. Ce phénomène serait encore plus fréquent chez les personnes vivant en institution.
Certes, toutes les chutes ne s’accompagnent pas d’un traumatisme physique grave mais des fréquences de 5% pour les fractures et de 5 à 10% pour les traumatismes sont avancées. Ces chiffres pourraient être largement sous-estimés selon les 1ers résultats de recherches en cours. En 1999, 9 363 décès par chute accidentelle concernaient des personnes de plus de 65 ans. Ces décès interviennent chez des femmes dans plus de 2 cas sur 3. Chaque année, les fractures du fémur et des membres supérieurs des personnes de plus de 75 ans sont à l’origine de 91 000 séjours hospitaliers et 4 séjours sur 5 donnent lieu à une intervention chirurgicale. Les chutes des personnes âgées ont également des conséquences en termes de séquelles fonctionnelles et psychologiques et donc génèrent handicaps et incapacités. Toutefois le niveau de preuve de l’efficacité des interventions visant à la prévention des chutes est élevé.
1 Pathologie
1.1 Description
Le nombre de chutes chez les sujets de plus de 65 ans chaque année n’est pas connu. En 1994, il avait été estimé entre 1,3 et 2 millions (pour une population de 8,5 millions). Dans l’étude des 3 cité (Bordeaux, Dijon, Montpellier)1 réalisée auprès de 10 000 sujets âgés de plus de 65 ans, une personne sur cinq a chuté dans l'année2. Dans le sous-groupe recruté à Dijon, 60% des personnes avaient fait une chute dans l’année, 22% en avaient fait deux et 18% plus de deux. Cependant, du fait de son recrutement, cette étude sous estime sans doute le nombre de chutes survenant chez les sujets les plus fragiles. Selond’autres sources, 1/3 des personnes âgées de plus de 65 ans vivant à leur domicile chuteraient chaque année et une personne sur deux vivant en institution3.
1.2 Gravité
Certes, toutes les chutes ne s’accompagnent pas d’un traumatisme physique grave et des fréquences de 5%
pour les fractures et de 5 à 10% pour les traumatismes ont été avancées. L’étude dijonnaise, sur un échantillon de 800 sujets aboutit à des chiffres beaucoup plus élevés. Près d’une chute sur deux a entraîné des blessures cutanées ou d’hématomes (7% demandant une suture), 17% une luxation, 18% une fracture, 8% se sont accompagnées d’un traumatisme crânien dont 3% avec perte de connaissance.
En 1999, sur les 10 520 décès par chute accidentelle enregistrés par le CépiDc INSERM, 89% (9363) concernaient des personnes de plus de 65 ans. Ces décès intervenaient chez des femmes dansplus de 2 cas sur 3.
Chaque année, les fractures du fémur et des membres supérieurs des personnes de plus de 75 ans sont à l’origine de 91 000 séjours hospitaliers et 4 séjours sur 5 donnent lieu à une intervention chirurgicale. Plus d’un sujet sur 10 de l’étude dijonnaise ont été hospitalisés, 24% ont bénéficié de rééducation, 9% ont eu une période d’alitement prolongé (supérieurs à une semaine). Le coût total estimé des consommations de soins associés à une chute était de 7 milliards de Francs en 1995 mais ce chiffre demanderait à être réévalué4.
Les chutes des personnes âgées ont également des conséquences en termes de séquelles fonctionnelles et psychologiques (réduction importante et prolongée de la mobilité et des capacités physiques qui suitles blessures graves, choc psychologique provoqué par la chute entraînant une peur de tomber, unmanque de confiance en soi et conduisant à une limitation et à un abandon des activités habituelles)5. Unquart des sujets de l’étude dijonnaise ont déclaré avoir réduit leurs déplacements à l’extérieur de la maison suite à l’une de leurs chutes, 11% à l’intérieur de la maison, 24% ont réduit leurs activités en général et16% ont commencé à utiliser une aide pour marcher.
2 Déterminants
2.1 Description
On distingue classiquement deux grands types de déterminants de fréquence des chutes : les facteurs intrinsèques liés à la personne et les facteurs extrinsèques liés à l’environnement
- Les facteurs intrinsèques, liés au sujet
Même si les personnes valides tombent le plus souvent hors de leur domicile, la majorité des chutes survient à la maison. L’équilibre met en jeu trois systèmes, la proprioception, la vision et le système vestibulaire qui sont modifiés par le vieillissement physiologique.
L’attention joue un rôle accru dans l’équilibre du sujet âgé par rapport au sujet plus jeune. La marche se modifie avec l’âge. La sarcopénie physiologique au cours du vieillissement diminue la force musculaire, la vitesse de la marche et les capacités pour se relever du sol. De nombreuses maladies peuvent affecter l’équilibre et la marche. La peur de tomber est à elle seule un facteur prédictif de chute6.
Le tableau suivant résume le niveau de preuve de la relation entre facteur de risque et survenue d’une chute :
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TYPE DE FACTEUR
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FACTEUR
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NIVEAU DE PREUVE
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Démographiques
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Age ≥ 80 ans
Sexe féminin
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Fort
?
|
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Santé et fonctionnement
général
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Activité vie quotidienne
Activité physique faible
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Forte
Faible
|
|
Pathologies spécifiques
|
Arthrose
AVC, Maladie de Parkinson
Démences
Incontinence
Hypotension orthostatique
Artérite
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Modéré
Modéré
Forte
Forte
Forte
?
|
|
Musculaires et
neuromusculaires
|
Force réduite (hanche, genou, cheville,
préhension manuelle)
Douleur genou/hanche
Problèmes podologiques
Réflexes patellaire/plantaire altéré
Temps de réaction allongé
|
Fort
Modéré
?
Faible
Faible
|
|
Sensoriels/sensitifs
|
Acuité visuelle réduite
Vison du relief réduite
Erreur visuelle de perception
Déficit sensitif au niveau des MIF
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Fort
Faible
Faible
?
|
|
Autres signes
neurologiques
|
Cérébelleux, pyramidaux, extrapyramidaux, frontaux
|
Faible
|
|
Marche, équilibre,
Capacités physiques
|
Anomalies de marche
Vitesse de marche réduite
Equilibre postural altéré
Equilibre dynamique altéré
Equilibre sur une jambe altéré
Difficultés à se lever d’une chaise
|
Fort
Fort
Modéré
Fort
Modéré
Fort
|
|
Cognitifs, psychologiques
|
Déclin cognitif - score au MMS <23
Dépression
Difficultés d’endormissement, somnolence diurne
|
Fort
Fort
|
|
Prise de médicaments
|
Sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques
Antidépresseurs
Cardiovasculaires
Nombre de médicaments
|
Fort
Modéré
?
Fort
|
- Les facteurs extrinsèques ou liés à l’environnement
Sont les plus fréquemment cités : les tapis mal fixés, l’éclairage insuffisant, le sol glissant, la présence d'obstacles dans le milieu de vie, le chaussage et les vêtements inadaptés. D'autres facteurs sont également allégués tel l'isolement social.
- Déterminant de la gravité
La chute survient souvent chez un sujet fragile ou déjà dépendant lors d’un épisode intercurrent ce qui conduit à son hospitalisation en urgence. Les situations les plus fréquentes sont la déshydratation, les infections et les accidents iatrogéniques. Cependant, le déterminant majeur de la gravité des chutes reste l’existence d’une ostéoporose qui augmente le risque de fracture7.
Il semble que le traumatisme physique, l’impact psychologique et le retentissement social des chutes soient sous estimés par les professionnels de santé et par le public. Trop souvent, la chute du sujet âgé, y compris la première, est un événement banalisé et ne conduit pas à une consultation médicale.
2.2 Conséquences
L’étiologie des chutes est très souvent multifactorielle. La part relative des différents déterminants reste mal connue. Toutefois le niveau de preuve de l’efficacité des interventions visant à la prévention des chutes est élevé8.
3 Prévention des chutes:
3.1 Description
- Prévenir les chutes dans la vie quotidienne
L’efficacité de programmes visant cet objectif a été démontrée mais les données sont contradictoires selon le contexte particulier. Ces programmes incluent la modification physique des milieux de vie et la promotion de l’équilibre et de la force musculaire par des activités physiques avec un encadrement. Ils sont fortement dépendants du contexte particulier d’application et ne peuvent avoir de succès que si les groupes intéressés se mobilisent à l’échelle locale.
Les recommandations peuvent portent sur :
- Les facteurs individuels : régime équilibré et une bonne hydratation, révision des médicaments prescrits et ajustement des posologies, pratique d'un exercice physique pour accroître sa force et son équilibre,
apprendre à se lever à partir d'une position couchée et à s'habiller ou se déshabiller à partir d'une position assise …
- Les facteurs liés à l'environnement intérieur : téléphone sans fil sur la table de chevet, éviter les lits surélevés, les sols glissants, les tapis et les fils électriques non fixés, les pièces encombrées de meubles, les sièges trop bas, les coins et les entrées mal éclairées …
- Les facteurs liés à l'environnement extérieur : veiller à un éclairage suffisant des rues, délimiter clairement les
bordures de trottoirs …
- Informer et éduquer le public
Il s'agit de sensibiliser le public au problème des chutes, de l’informer sur l’ostéoporose, l’activité physique, l’aménagement du logement afin réduire les risques environnementaux, les autres règles d’hygiène de vie.
- Informer et former les professionnels intervenant auprès de la personne âgée
Il s’agit ici de sensibiliser les intervenants professionnels médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, assistantes sociales, responsables d’EHPAD et d’hôpitaux, autres intervenants professionnels auprès des personnes âgées) au risque de chutes et les former à leur prévention.
- Dépister les personnes âgées à risque de chute
Un dépistage annuel pourrait être effectué par le médecin traitant, dans le cadre d'une consultation annuelle de prévention reposant sur la question : “ Etes vous tombé cette année ” et la passation de deux tests très simples et ne prenant chacun que quelques secondes: la station monopodale et le Get Up and Go Test.
- Proposer des ateliers d'équilibre aux personnes âgées
- Développer une stratégie de réduction des risques pour éviter le repli sur soi, la perte
d'autonomie et le maintien à domicile : évaluation et correction des facteurs de risques,
remise du patient "en fonction", évaluation de l'autonomie et mise en place d'un plan d'aide.
- Faciliter l'accès aux soins des personnes âgées
Différentes mesures peuvent être proposées :
- Création de consultation et d'un pôle d’évaluation gériatrique proposant une expertise dans le domaine de la chute. L’évaluation du chuteur est, au mieux, multidisciplinaire. Quelques expériences de consultations multidisciplinaires de la chute se sont développées en France (Lille, Nîmes).
- Création d’une spécialisation sur la prévention des chutes pour des kinésithérapeutes et des ergothérapeutes, dans le cadre d’équipes mobiles intra hospitalières, dans les pôles d’évaluation gériatriques ou au sein d’équipes mobiles extra hospitalières.
- Valorisation des actes médicaux et de kinésithérapie visant à prendre en charge les troubles de l’équilibre et de la marche du sujet âgé, qui sont nécessairement preneurs de temps.
- Mieux rembourser les prothèses auditives et les lunettes des personnes âgées
- Mobilisation des compétences vers la personne âgée fragile en développant les CLICs.
- Etablir une stratégie visant à réduire les handicaps et incapacités résultant des chutes chez les personnes âgées (à développer ultérieurement)
3.2 Résultats attendus et impact prévisible sur la fréquence ou la gravité du (des) problème(s) de santé
Différentes expérimentations ont apporté la preuve de l'efficacité des programmes de réduction de risques
de chutes :
- L’étude de Campbell, en Angleterre, et surtout, en France, l’expérience bourguignonne des ateliers
d’équilibre qui proposent des programmes d’entraînement adaptés au public âgé ont démontré l’efficacité d’une telle intervention10 11.
- Les méta-analyses ont conclu que les études reposant sur une telle stratégie de réduction des risques en prévention secondaire ou tertiaire ont une efficacité préventive. Elles ont montré, à 1 an, une réduction du nombre de chutes, et, pour certaines du nombre de chutes graves, du nombre d’hospitalisations et une moindre perte d’autonomie fonctionnelle, dans le groupe intervention versus le groupe placebo12.
- Les résultats de l'évaluation quantitative du projet pilote mené à Dijon (1993 – 1995) "l'équilibre, où en êtes-vous?" ont permis de démontrer l'impact réel du processus de l’atelier Equilibre sur la fonction d'équilibration. En effet, il a été noté dans tous les cas (population « chuteurs » et non « chuteurs ») une nette amélioration de l'aptitude à l'équilibre, cette amélioration étant persistante dans le temps. Par contre, le taux de chute n’a pu être retenu comme indicateur pertinent, les différentes données disponibles ne permettant pas, en effet, de juger de son degré de signification. Les résultats de l’évaluation qualitative ont démontré un gain en lien social. Les ateliers semblent avoir apporté aux personnes une plus grande mobilité corporelle ainsi qu'une sécurité accrue dans leurs déplacements. Ils ont la sensation que leur équilibre s'est amélioré et qu'ils savent mieux se relever.
1 Institut de longévité (groupement d'intérêt scientifique - GIS)
2 Le coût économique de la chute peut il être estimé? Allard et al. Facts and Research in Gerontology 1995.
3 Wayne r et al. . JAMA 1997; 278 :557-562.
4 Le coût économique de la chute peut il être estimé? Allard et al. Facts and Research in Gerontology 1995.
5 Rapport HCSP La santé en France 2002, p. 155.
6 Friedman Set al. JAGS; 2002 : 50 :1329-35.
7 Jeandel et al. Chutes chez le sujet âgé. Diagnostics en médecine interne. Editions Maloine pages 131 – 153.
8 Cf. bibliographie de "Préparation de la loi quinquennale en santé publique INPES "Personnes âgées"
9Mary Tinetti (NEJM 2003 : 348 : 1 ;42-49).
10 Campbell AJ, Robertson MC, Gardner MM, Norton RN, Tilyard MW, Buchner DM - Randomised controlled trial
of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women BMJ 1997; 315 : 1065-9.
11 Tavernier-Vidal B, Guilloux D, Halm MM et al. Prévention primaire et secondaire: l’expérience bourguignone. In
La chute de la personne âgée, Ed Masson: Problèmes en Médecine de Rééducation, 36. 1999. p. 298-303.
12 Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, Claus EB, Garrett P, Gottschalk M, Koch M, Trainor K, Horwitz R - A
multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community N Engl J Med
1994; 331:821-7.
Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C - Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a
randomised controlled trial Lancet 1999; 353 : 93-7.
Jensen J, Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. Fall and injury prevention in older people living in residential
care facilities. A cluster randomized trial. Ann Intern Med 2002 ;136 :733-41.
Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH - Interventions to reduce the incidence of falling in the
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