Particularités sémiologiques de la personne âgée
1. Introduction:
1.1. Qu'est-ce qu'un sujet âgé ?
Il existe plusieurs définitions. Nous retiendrons celle de l'OMS, qui officiellement a choisi l'âge du départ à la retraite dans les pays développés en 1950 : 65 ans comme la limite. Aujourd'hui, il faut rectifier cet âge : 60 ans.
Mais pour le médecin, plus que l'age, c'est un certain profil de maladies particulières qui définira la vieillesse.
- La polypathologie
- L'intrication de problèmes médico-psycho-sociaux (+ aspect fonctionnel). quelles sont les conséquences de la pathologie ( ex: autonomie, prise en charge du patient dans un centre spécialisé).... défaillance de ces aspects dans le système de santé actuel...
En pratique, sujet âgé : supérieur à 80 ans.
1.2. Le sujet âgé est très fréquent.
Du simple fait du vieillissement de la population, il y a de + en + de sujets âgés. La réduction de la mortalité est double : infantile et tardive; d'où l'augmentation de l'espérance de vie :
- à la naissance:
Femme : 83 ans
Homme : 75 ans
- à 60 ans:
Femme : 24 ans ( d'où 60+24=84...)
Homme : 18,8 ans.(78)
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% de sujet âgé en France
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1950
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1990
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2020
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2050
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+ de 60 ans
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19
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19,5
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26,8
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33,7
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+ de 65 ans
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11
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14
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20,6
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28
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+ de 75 ans
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35,6
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45,8
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61,5
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+ de 85 ans
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8,1
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16
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24,7
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Le sujet âgé se rencontre dans tout exercice médical : dans la médecine spécialisée et surtout en médecine générale où la gériatrie constitue aujourd'hui 40 % de l'activité.
2 / 3 des admissions hospitalières concerne les sujets âgés et on estime à 100 000 le nombre de centenaires en 2050...
1.3. Qu'est-ce que le vieillissement ?
• Il s'agit de l'action du temps sur l'être vivant et non pas l'action de la maladie. Le vieillissement n'est donc pas une pathologie. Tout ce qui se passe chez le sujet âgé n'est pas toujours lié à l'age (ie. au phénomène de vieillissement naturel donc physiologique) et de la même façon, n'est pas toujours lié à la maladie (vieillissement secondaire).
On oppose le vieillissement :
- Physiologique : primaire et normal
- Pathologique : secondaire et anormal
=> Il n'est donc PAS normal d'être malade en vieillissant même si on l'est plus fréquemment.
• Conséquences du vieillissement :
- Réduction des capacités fonctionnelles (ex: baisse de la capacité d'augmentation du débit cardiaque) et d'adaptation
- Risque accru de pathologies
- Très grande variabilité interindividuelle (du grand vieillard très performant au jeune retraité démobilisé...)
2. Interrogatoire du sujet âgé ;
Il reste, chez le sujet âgé, un temps primordial de l'examen clinique.
2.1. Problème du vieillissement intellectuel.
Il s'agit d'une baisse des capacités mnésiques.
- touche surtout la mémoire de travail et épisodique.
- touche plus rarement et ce sera alors toujours de façon pathologique la mémoire sémantique et procédurale.
Remarques :
- Mémoire de travail : savoir retenir 7 +/- 2 informations. Elle dure peu longtemps
- Mémoire épisodique : tous les événements de notre propre vie. Le sujet âgé retient - bien les faits récents que les faits + anciens du fait du vieillissement physiologique. et des systèmes de valeurs de la personne âgée (elle tient compte + des anciennes valeurs qui lui ont été enseignées dans son enfance que des valeurs + récentes)
- Mémoire sémantique : codes de notre société, culture, bagages que l'on a tous...
- Mémoire procédurale : utilisation de tous les objets.
ATTENTION : toujours se poser la question : Existe-il une atteinte des fonctions cognitives qui sort du vieillissement physiologique normal ? Il s'agira donc d'une appréciation parallèle des fonctions cognitives et de l'anamnèse : valeur proportionnelle à la qualité de la mémoire du patient.
2.2. Problèmes de déficit sensoriel.
- Visuel : cataracte, presbytie
- Auditif : presbyacousie (essentiellement pour les sons aigus), bouchon de cérumen
- Ne pas oublier les différentes prothèses avant de faire l'examen...( lunettes, appareil auditif...)
Technique :
Augmenter le volume de parole, mais avec un timbre plus grave.
Poser des questions simples (directes et ouvertes), pas de questions multiples.
Attendre la réponse avant de reformuler.
2.3. Rechercher les signes fonctionnels.
- À rechercher selon l'expression du patient (que celui-ci soit adressé par la famille, par le médecin traitant, ou consultation motivée par le patient lui-même ou.... découverte fortuite)
- Selon un interrogatoire précis et systématique.
- Le patient peut considérer certaines anomalies comme normales du fait de son grand âge. Il faut donc lui poser les questions nécessaires car il n'en parlera pas de lui-même de façon directe.
- Toujours préciser si les signes sont récents ou anciens, s'ils ont bénéficié d'investigations médicales ou de traitement particulier.
==> Distinguer l'aigu du chronique.
- Identifier la plainte principale : motif d'hospitalisation (MDH). Il existera, le + souvent, plusieurs plaintes car plusieurs maladies...A l'hôpital, la plainte directe du sujet âgé est parfois différente du modif d'hospitalisation.
2.4. Rechercher les antécédents.
- Long passé médical du sujet âgé.
* nombreuses interventions chirurgicales
* nombreuses hospitalisations (causes, lieu, acte...)
* nombreux épisodes médicaux; ne pas toujours croire les interprétations qu'en fait le patient (phénoménologie)
- Démêler les informations : faits précis, dates, noms des médecins, des hôpitaux.
- Ce qui est important pour le patient ne l'est pas forcément pour le thérapeute.
Ex: arthrose qui le fait souffrir quotidiennement contrairement à l'HTA qui n'est pas parlante pour le patient...
2.5. Prises médicamenteuses.
- En général, le sujet âgé est polymédicamenté (en moyenne, 7 à 8 médicaments / jour ). Il faut donc dresser la liste exhaustive des médicaments.
- Observance?
Le patient aura tendance à ne prendre qu'une partie du traitement prescrit.
S'intéresser à la consommation de psychotropes, souvent très importante dans la population âgée: BZD (benzodiazépines), neuroleptiques, antidépresseurs, attention aux molécules cachées.
- Automédication?
Ex1 : Laxatifs irritants : risque de constipation chronique ( l'intestin devient dépendant de ces laxatifs, il est alors incapable de se contracter de lui-même )
Ex2 : AINS : utilisés comme antalgique (ex : pour le traitement de l'arthrose), peuvent entraîner une insuffisance rénale définitive chez le sujet âgé.
2.6. Contexte social.
- Il conditionne le maintien à domicile. Il doit être considéré comme un des buts dans le processus de soins.
Il faut donc décrire ce contexte social :
- Etat de santé du conjoint
- veuf?
- Personne isolée?
- entourage familial, proches?
- présence continue
- type d'habitation
=> S'agit-il de Mme X., bien entourée par son mari, ses enfants et ses petits-enfants, disposant d'un appartement spacieux et confortable et d'une présence 24h/24 ?
Ou bien de Mme. Y, habitant seule, isolée dans une chambre de bonne vétuste, au 6° étage sans ascenseur, avec un point d'eau et les toilettes sur le palier et un poêle dont le charbon est situé à la cave?
- Interrogatoire de l'entourage pour évaluer la véracité des dires de la pers. âgée et faire le rapprochement entre les performances du patient et le contexte social.
- Evaluer de l'autonomie et de la dépendance du patient.
Conclusion : De nombreux renseignements sont à collecter chez un sujet âgé et ralenti : la gériatrie est une médecine lente.
3. Examen physique général : appareil par appareil
Centré sur les plaintes du patient
- Le sujet âgé craint très souvent l'hospitalisation : Vais-je rentrer chez moi?
Il faut donc instaurer un climat de confiance
L'examen doit être patient et attentif, car la pathologie du sujet âgé s'exprime souvent de manière
- atypique (ex: IDM chez le vieillard s'exprime par une dyspnée contrairement à l'expression habituelle qui est la douleur thoracique en barre, constrictive, rétro-sternale, oppressante...)
- noyée au milieu d'un tableau pauci / mono symptomatique.
L'examen nutritionnel :
• La dénutrition est très fréquente: prévalence de 15% et 50% des sujets âgés hospitalisés sont dénutris.
Elle résulte de 2 mécanismes:
- Une dénutrition d'apport: le patient ne s'alimente plus.
- OU une dénutrition de catabolisme: elle se retrouve dans de nombreuses patho qui sont dites hypercatabolisantes.
Ex: * inflamn1ation, qui atteint surtout les protéines structurales (fonte musculaire )
* en une semaine, une pneumonie peut entraîner une fonte de 20 à 30 % du diaphragme (insuffisance respiratoire en découle ).
• Il faut étudier et la masse grasse et la masse musculaire. Un patient "gras" peut être dénutri!!!...
• Les troubles de l'hydratation sont très fréquents :
- pli cutané: signe de déshydratation extracellulaire. (ce signe manque de spécificité chez le sujet âgé ie. tend à devenir physiologique )
- bouche sèche +++: très bon signe.
3.1. Examen cardio-vasculaire.
3.1.1. Prise de pouls.
Plutôt au stéthoscope, surtout si TACFA (Tachycardie auriculaire complète par fibrillation auriculaire)
3.1.2. Prise de TA.
- mesures de façon répétée surtout si stress
- aux 2 bras, car il, n'est pas rare d'observer une sténose artérielle
- debout et couché pour rechercher une hypotension orthostatique (diagnostiquée si différence de 20 mmHg) responsable de chutes.
- Il peut exister une incompressibilité : médiacalcose : accumulation de Ca dans la média
Valeurs normales :
- pour un âge < à 80 ans : ≤ 140 - 90 mmHg
- au-delà de 80 ans: ?? Il n'y a pas eu assez d'études mais on sait que une TA > 160 - 95 mmHg est pathologique surtout si augmentation isolée de la TA systolique.
3.1.3. Souffle systolique médiocardiaque.
- pas toujours pathologique
- rarement fonctionnel
- sclérose mitroaortique
- pb de diagnostic différenciel avec RA ( rétrecissement aortique : abolition de B2. Ce B2 persiste en cas de calcifications.) ou IM: insuffisance mitrale.
3.1.4. Oedèmes des membres inférieurs
Ils sont très fréquents chez le sujet âgé.
- bilatéraux : causes générales :
HTP (hypertension portale),
syndrome néphrotique
insuffisance cardiaque
causes locales: Insuffisance veineuse
- unilatéraux: TVP: thrombose veineuse profonde
3.2. Examen pulmonaire
Globalement, on entend moins bien.
- déformations thoraciques: hypersyphose dorsale, hyperlordhose lombaire, gibbosité => mouvements thoraciques moins important
- panicule adipeux
- arthrose
- tassement ostéoporotique.
Dyspné e: elle sera toujours à considérer comme pathologique.
3.3. Examen digestif
Systématique, quadrant par quadrant
Gêné s’il existe une déformation rachidienne, un panel adipeux important.
Il y a une diminution de la paroi abdominale (moins de muscles) : donc même s’il y a une péritonite par ex, on n’aura ni défense, ni contracture.
Palpation :
des orifices herniaires
de l’aorte abdominale (pseudo- anévrismes)
Touchers pelviens :
TV : à 1 doigt (involution ménopausique)
TR :
- tonicité sphinctérienne, fécalome
- Tumeur rectale, génitale
- adénome ou cancer ( K ) de la prostate
Rq : Fréquence accrue des K avec l’âge : ex : à 80 ans, 60 % des hommes ont un K de la prostate.
3.4. Examen cutané
La peau est fine, fragile, diaphane (on voit les vaisseaux en dessous)
Taches :
éphélides séniles : beige-brun, banales
taches rubis et verrues séborrhéiques : idem
mais Kératoses pré-épithéliomateuses : brunâtres, kératineuse = lit de futurs K invasifs . Il faut faire une biopsie au moindre doute.
Escarres :
Au niveau des zones d’appui : sacrum, talons, dos…
En quelques heures : rougeur puis œdème, décollement cutané, nécrose
C’est pour cela qu‘est adopté le plus souvent un traitement (Tt) préventif
3.5. Examen de l’appareil locomoteur
Diminution de la taille :
constante et régulière depuis la maturité
physiologiquement : dessiccation des nucleus pulposus, hypercyphose dorsale
patho : tassements vertébraux ostéoporotiques…
Réduction de la mobilité articulaire :
Habituellement patho
Ex : Coxarthrose, rupture de la coiffe des rotateurs
Examen podologique :
Importance des pieds dans la posture et l’équilibre
Déformations (hallux valgu), durillons, mauvais appuis…
3.6. Examen de la tête et du cou
Ophtalmo :
Gérontoxon : dépôts blancs de lipides en périphérie de la cornée : banal
La vue : Son état fonctionnel est-il correct
O.R.L. :
Audition : existe-t-il une surdité ?
Nécessité d’une prothèse ? ( Attention : très mal remboursé )
Stomato :
Etat de la dentition ?
Nécessité d’une prothèse ? ( Le mauvais état de dentition est à l’origine de beaucoup de prb de dénutrition )
3.7. Examen neurologique
Plutôt à la fin car fatigabilité
Force musculaire :
dépend de la masse musculaire ( Ex : diminution s’il y a une sarcopénie )
physiologiquement : Normal
Sensibilité :
Epicritique : est quasi normale
Le test de la discrimination ( " A quelle moment sentez-vous 2 aiguilles au lieu d’une ? " ) est un peu moins bon càd un plus grand écart est nécessaire entre les 2 aiguilles .
Proprioceptive : Diminution de la sensibilité vibratoire
ROT (reflexes ostéo-tendineux):
habituellement vifs aux membres sup
S’ils sont polycinétiques = Syndrome pyramidal
Ils sont diminués aux membres inf
RCP (réflexe cutanéo-plantaire) :
Signe de Babinski = Syndrome pyramidal
Tonus :
On constate une hypertonie oppositionnelle (càd une légère roue dentée, une hypertonie discrète) qui provient de la diminution de la sécrétion de Dopamine dont dépend la régulation du tonus
Elle n’est donc pas à confondre avec un véritable Syndrome Parkinsonien
Paires crâniennes :
Le réflexe nauséeux est souvent aboli ( d’où un risque plus accru de pneumopathie de déglutition )
3.8. Examen neuropsychologique
Normalement :
Il existe quelques petits troubles ( tr. ) mnésiques et d’attention
Patho : (démence)
Il existe des tr. modérés à très sévères : Syndrome démentiel et Maladie d’Alzheimer
( 1 % à 60 ans, 5% après 65 ans, 20 % après 80 ans )
=> Il faut donc apprécier les fonctions cognitives obligatoirement à chaque examen gériatrique
Définition des fonctions cognitives = ensemble des fonctions mentales ou intellectuelles qui vont contribuer au fonctionnement mental, alimentées par les apports perceptifs extrinsèques et intrinsèques ( But : un comportement adapté )
Elles comprennent :
mémoire
degré d’attention, concentration*
orientation temporo-spatiale
phasies = langage
abstraction
praxis = gestes
gnosies = reconnaissance des choses et des situations
Il y a 2 tests de dépistage des troubles neuropsychologiques du sujet âgé
3.8.1. Le M.M.S. = Mini Mental Status = Test de Folstein
Ce test est un test de dépistage et ne permet donc en rien un diagnostic étiologique.
Il sera réaliser rapidement, en environ 15 minutes.
La méthodologie sera rigoureuse
Si une anomalie est constatée, il faut obligatoirement faire d’autres tests de recherche étiologique.
Résultats Normaux =
30/30
27/30 si le niveau socio-économique est bas
Rq : Il faut le refaire plusieurs fois pendant l’hospitalisation : Il n’est pas rare, en effet, de constater une différence de 10 points entre le test de sortie et de le test d’entrée où le sujet âgé était malade donc fatigué, diminué.
3.8.2. Le Test de l’Horloge
Ce test est en train de devenir le test de référence :
( Bien qu’il n’en est pas l’air, ce test requière beaucoup de capacités )
Principe :
dessiner un rond sur une feuille et indiquant " c’est une pendule : Veuillez y mettre tous les chiffres et les aiguilles pour qu’elles indiquent 17 h 40 ! "
Résultats :
12 au milieu = 1 point
répartition correcte des chiffres = 1 point
les aiguilles sont de différente taille = 1 point
les aiguilles sont bien placées = 1 point
4. Conclusion:
Il faut donc faire une évaluation globale du patient âgé : à la fois physique, neuro-psychologique et sociale.Tout clinicien se doit de reconnaître les signes pathologiques des principales modifications " normales " habituellement rencontrées au cours du vieillissement, ainsi que les signes qui relèvent, soit de l’aigu, soit du chronique.
Il en découle une amélioration de la rapidité du diagnostic, donc de la qualité des soins et cela participe sans aucun doute à la réduction de la morbidité et donc à une réduction des coûts.
