Le diabète du sujet âgé, un problème émergent et préoccupant
Philippe Letonturier
Les publications concernant le diabète, « l’épidémie diabétique » comme l’écrit, chiffres à l’appui, un correspondant du NewEngland (N Engl J Med. 2006; 354: 545-8) se succèdent à un rythme effreiné. Il y a quelques mois, paraissait le numéro à thème pour 2005 de la Revue Médicale de Liège intitulé “Le diabète sucré dans tous ses états”. Avec ses 362 pages et ses 67 articles, il pouvait être considéré comme une véritable encyclopédie consacrée au diabète. Un degré de plus dans l’exposé des connaissances (et des méconaissances) concernant cette maladie vient d’être atteint avec l’édition d’un numéro spécial de Diabetes & Metabolism coordonné par S. Halimi et consacré au diabète du sujet âgé, à la suite d’une journée thématique organisée par l’Alfediam (Association de langue française pour l’étude du diabète et des maladies métaboliques) et la SFGG (Société française de gériatrie et de gérontologie) à Paris le 9 décembre 2005. Un peu plus de 100 pages et 15 articles sur cet aspect particulier du diabète auquel La Revue Médicale de Liège n’avait consacré que 2 articles et une idée dominante: le diabète du sujet âgé constitue une entité par lui-même avec intrication des problèmes, les uns liés au trouble métabolique, les autres au vieillissement.
Un vieillissement fragilisé
Avec l’avancée en âge, il est classique de distinguer un vieillissement réussi avec autonomie fonctionnelle complète et un vieillissement pouvant être qualifié de pathologique avec dépendance fonctionnelle irréversible.
Entre les deux se situe la fragilité; le diabète fragilise les personnes âgées, car il diminue leurs chances de vieillissement réussi et il augmente leurs limitations fonctionnelles (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S13-5S19).
Un nouveau challenge selon l’expression de J. Tréton, président de la SFGG, s’impose donc aux diabétologues et aux gériatres: améliorer la prise en charge et le traitement des patients diabétiques âgés (Diabetes Metab. 2005; 31:5S9-5S12). Car, pour G. Slama, président del’Alfediam, aujourd’hui « un vieux peuple erredans le désert des méconnaissances: celui despatients âgés atteints de diabète sucré »(Diabetes Metab. 2005; 31: 5S7-5S8).
Les chiffres de prévalence et d’incidence sont impressionnants puisqu’en France 50 % des diabétiques sont âgés de plus de 60 ans et 25 % ont 75 ans ou plus. Un diabétique sur 4 est âgé ou très âgé. Toujours en France, la prévalence du diabète traité par médicaments antidiabétiques atteint son niveau maximum (14 %) pour les sujets âgés de 75 à 79 ans tandis qu’au moins un million de personnes de plus de 65 ans sont diabétiques (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S35-5S52). L’incidence du diabète dans les pays du Nord de l’Europe se situe entre 3 et 7 pour 1 000 personnes années. Et l’inflation est loin d’être contrôlée puisque l’Organisation mondiale de la Santé s’attend à une augmentation progressive du nombre de cas avérés en raison d’un meilleur diagnostic, d’une meilleure survie des patients diabétiques, d’une plus grande fréquence de l’obésité conduisant à une augmentation de l’incidence du diabète, du vieillissement des populations dans les pays industrialisés.
Le poids du diabète dans cette population est d’ores et déjà lourd. Même dans les groupes d’âge le plus élevé, l’excès du risque de mortalité dû au diabète est important.
Responsable de la perte de vie de 3 à 6 ans, il est principalement lié aux maladies cardiovasculaires. La prise en charge du danger que représentent ces dernières chez des sujets âgés diabétiques est insuffisante, ce qui augmente les possibilités de complications, de perte des fonctions cognitives et de la mobilité, de dépendance (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S35-5S52). Le dépistage est insuffisant qu’il s’agisse des anomalies lipidiques ou encore des complications du diabète afin de prévenir des atteintes plus graves; l’utilisation des traitements antihypertenseurs et hypolipidémiants est insuffisante; les mesures nutritionnelles thérapeutiques sont insuffisantes. Et c’est encore pire dans les établissements de soins de long séjour (où il y a 8 à 25 % de diabétiques).
Papy fait de l’insulinorésistance
Nombre de sujets âgés vont développer un diabète de type 2 car ils sont d’une manière générale plus intolérants au glucose et davantage insulinorésistants que les sujets jeunes. Une augmentation de l’adiposité et/ou une anomalie de la distribution de la masse grasse, une diminution de la masse musculaire et/ou une altération de la composition du muscle squelettique, de mauvaises habitudes alimentaires et un manque d’activité physique sont autant de facteurs qui contribuent à réduire la sensibilité à l’insuline. Il y a aussi chez le sujet âgé une diminution de l’insulinosécrétion, avec en particulier une réduction de la sensibilité de la cellule bêta des îlots de Langerhans au glucose et altération de la réponse insulinique précoce. Il existe en fait une étroite interrelation entre la diminution de l’insulinosécrétion et l’augmentation de l’insulinorésistance: cet effet synergique explique l’essentiel des anomalies
du métabolisme du glucose observées chez le sujet vieillissant (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S27-5S34).
L’insulinorésistance des sujets âgés semble prédominer dans le muscle squelettique et la question posée est de savoir si elle n’est pas un facteur contribuant à la fonte musculaire protéique liée à l’âge (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S20-5S26). Au cours du vieillissement, apparaissent des modifications structurelles et fonctionnelles des muscles squelettiques. Celles-ci provoquent des altérations de la force musculaire, de la capacité contractile, des performances musculaires. Parmi les facteurs impliqués dans la perte de masse musculaire, des altérations de la régulation de la synthèse et de la lyse des protéines sont fréquemment rapportées. Par son action, l’insuline contribue à augmenter la quantité de protéines musculaires.
L’insulinorésistance pourrait être impliquée dans la perte de masse protéique musculaire observée avec l’âge, aboutissant progressivementà la sarcopénie.
Enfin, le vieillissement et l’insulinorésistance impliquent probablement une dysrégulation mitochondriale, les mitochondries produisant la forme ubiquitaire de l’énergie utilisable (ATP) en consommant l’oxygène, en produisant de l’eau et en constituant le gradient de protons
(Diabetes Metab. 2005; 31: 5S67-5S73).
Des conséquences du diabète liées à l’âge :
Si le vieillissement est en lui-même un facteur d’altération de la qualité de vie, le diabète intervient pour une part incontestable mais mal précisée dans cette dégradation. C’est le cas de son influence sur les fonctions cérébrales, avec des conséquences réprésentées par un déclin cognitif et des démences, des états dépressifs et des accidents vasculaires cérébraux (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S92- 5S97). Même si les résultats des études sont parfois contradictoires, il est globalement possible de conclure à la responsabilité du diabète souvent associé à l’hypertension artérielle dans le déclin cognitif de ces malades ainsi que dans la fréquence et la gravité des accidents vasculaires cérébraux, des conséquences qui apparaissent comme étant probablement sous-estimées.
Au point de vue fonction cardiaque, il existerait une cadiomyopathie diabétique qui ne peut être attribuée à une hypertension artérielle, à une pathologie coronarienne ou à une autre maladie cardiaque connue. Cette entité a été décrite il y a plus de 3 décennies (publication en 1972), mais elle est toujours à l’origine de controverses (Heart. 2006; 92: 296-300).
Chez le sujet âgé diabétique, les accidents hypoglycémiques peuvent entraîner, en dehors de leur impact général sur la morbidité et la qualité de vie, des conséquences fâcheuses sur les fonctions cérébrales et cardiaques. Leur présentation clinique est un peu différente de celle observée chez les sujets jeunes; quand il existe des symptômes, il s’agit le plus souvent de vertiges ou de désorientation. Si la fréquence des hypoglycémies sévères reste assez faible (environ 1,4 pour 100 années-patient) elle s’accroît considérablement avec le grand âge, les traitements insuliniques, les comorbidités, les traitements associés, d’autant plus qu’il existe souvent une absence de perception des symptômes (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S53-5S57).
Quant à l’hyperosmolarité, elle peut être considérée à la fois comme une cause et une conséquence de la perte d’autonomie. Ce désordre métabolique aigu sévère survient principalement chez un patient âgé fragile du fait de facteurs favorisants liés à l’âge comme la réduction de la sensation de soif ou l’altération des régulations endocriniennes, ou encore de nature pathologique comme la détérioration des fonctions cognitives, la dénutrition et/ou la perte d’autonomie, avec un facteur déclenchant, une infection habituellement (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S62-5S66).
Stratégie et objectifs thérapeutiques :
L’autonomie, la comorbidité et le pronostic sont des paramètres objectifs pris en compte dans la décision thérapeutique concernant le patient âgé diabétique (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S58-5S61). L’utilisation des échelles validées en gériatrie permet de distinguer les patients fragiles d’une part, les patients autonomes indemnes d’une comorbidité trop lourde d’autre part afin de conduire un traitement hypoglycémiant qui, dans les deux situations, n’altérera pas la qualité de vie.
Le problème aujourd’hui est que notre connaissance globale de l’action des drogues antidiabétiques chez les sujets âgés est limitée car peu d’études pharmacocinétiques, d’efficacité ou de tolérance ont été réalisées.
Globalement il est possible de résumer la situation ainsi (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S98-5S104) : l’utilisation des sulfonylurées dispose d’un recul suffisant pour permettre d’établir quelques modalités générales d’utilisation; celle des biguanides et des inhibiteurs de l’alpha-glucosidase est limitée par des problèmes de tolérance; celle des glinides ou des glitazones demande à être précisée; le recours aux insulines ou aux analogues de l’insuline est plus fréquent.
La prise en charge du diabète du sujet âgé ne doit pas se résumer à des objectifs glycémiques. Elle devrait aussi porter sur les comorbidités et facteurs de risque associés, mais là encore il y a manque d’informations. Il en est ainsi des dyslipidémies, avec ces questions non résolues: faut-il les traiter après 75 ans et si oui, avec quels objectifs et quels moyens (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S74-5S81)? En fait, on ne sait pas si ces anomalies lipidiques ont la même signification que chez les sujets plus jeunes. En outre, il convient de confronter les éventuels avantages des thérapeutiques avec leur risque iatrogène, habituellement plus important chez les sujets âgés. Concernant la pression artérielle, les objectifs rejoignent ceux pour les diabétiques d’âge moyen, sauf peut être chez les sujets très âgés, fragiles ou en mauvaise santé (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S82-5S91). Globalement, l’efficacité des principales
classes d’antihypertenseurs à savoir diurétiques, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 apparaît identique. Le choix thérapeutique s’effectue en fonction de la variété d’hypertension artérielle selon qu’elle est systolique isolée ou systolo-diastolique, de la rapidité de l’effet recherché, des pathologies associées, en particulier coronariennes ou rénales, du profil de tolérance des médicaments.
Une des conclusions pratiques concernant la prise en charge du sujet âgé diabétique est qu’elle nécessite, pour être correcte, l’appréciation de la fragilité avec recours à une échelle d'évaluation gériatrique standardisée (Diabetes Metab. 2005; 31: 5S105-5S111), celle-ci pouvant être utilisée par des diabétologues afin de mieux définir les objectifs thérapeutiques.
Diabète et vieilissement sont réellement indissociables : ils forment un couple, où règne aujourd’hui les malentendus, en espérant qu’il n’en sera plus de même très vite.
LaPresse Médicale tome 35 n°4 avril 2006 cahier 1
