Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse
chez le sujet âgé
AFSSAPS Juin 2005
La iatrogénèse médicamenteuse constitue un problème de santé publique tout particulièrement d’actualité chez les personnes âgées.
La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique fixe comme objectif de parvenir d'ici 5 ans à la réduction de la fréquence des prescriptions inadaptées chez les personnes âgées, et à la réduction de la fréquence des évènements iatrogènes d’origine médicamenteuse
entraînant une hospitalisation.
Les sujets âgés peuvent être définis comme étant les personnes de plus de 75 ans, ou de plus de 65 ans et polypathologiques. Ils sont particulièrement exposés au risque de iatrogénèse médicamenteuse : en 2001, les plus de 65 ans représentaient 16% de la population et consommaient 39% des médicaments prescrits en ville1.
Les études ont montré que les effets indésirables médicamenteux sont deux fois plus fréquents en moyenne après 65 ans2 et que 10 à 20% de ces effets indésirables conduisent à une hospitalisation3. Ces chiffres sont vraisemblablement sousestimés par la sous-notification et la sous-identification de nombreux événements iatrogènes. De plus, 30 à 60% des effets indésirables des médicaments sont prévisibles et évitables4 : on parle de iatrogénèse médicamenteuse évitable. Ils sont le plus souvent la conséquence d’une erreur thérapeutique (mauvaise indication, non-respect des contre-indications, posologie excessive ou traitement trop prolongé), d’une mauvaise observance du traitement ou d’une automédication inappropriée5 chez des patients polymédiqués, âgés et «fragiles».
Une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant toute altération de l’état de santé d’une personne âgée dont l’explication n’est pas d’emblée évidente. Les signes sont souvent peu spécifiques et peuvent se résumer à une altération de l’état général, des chutes, une perte d’autonomie ou une clinophilie.
Après une revue des principaux facteurs de risque à prendre en compte dans cette population, les règles générales s’appliquant à toute prescription et délivrance de médicament chez le sujet âgé sont rappelées. A la suite, des recommandations spécifiques sont définies pour les classes médicamenteuses considérées comme les plus à risque sur la base des données disponibles et en tenant compte de l’avis du groupe d’experts consulté.
Principaux facteurs de risque à prendre en compte :
Les facteurs de risque sont liés à l’âge du patient, au contexte socio-environnemental, à une mauvaise utilisation des médicaments ou encore aux médicaments eux-mêmes6.
Facteurs de risque liés à l’âge :
Lors du vieillissement, l’organisme subit des modifications notables. Ces facteurs peuvent avoir des conséquences d’une part sur l’action d’un certain nombre de médicaments et d’autre part, sur leur administration.
Conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments
En considérant d’une part les paramètres pharmacocinétiques des médicaments, le vieillissement peut avoir des conséquences sur leur action dont il est nécessaire de tenir compte :
• la réduction de la fonction rénale est la plus importante : la posologie des médicaments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire ;
• l’hypoprotidémie et l’hémoconcentration chez les patients dénutris : il existe un risque potentiel de surdosage des médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques ;
• la perte ostéo-musculaire et le gain adipeux : les distributions masse grasse/ masse maigre et donc les volumes de distributions sont modifiés. Les médicaments lipophiles ont tendance à être stockés puis relargués ;
• la modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique peut entraîner une plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central (notamment effet sédatif).
En revanche, il ne semble pas à ce jour y avoir de traduction clinique patente d’une moindre métabolisation hépatique des médicaments qui serait due à l’âge.
En considérant d’autre part la pharmacodynamie des médicaments, le vieillissement peut aussi avoir des conséquences sur leur action dont il est nécessaire de tenir compte :
• le vieillissement du coeur, en particulier la perte du contingent de cellules nodales, peut entraîner une plus grande sensibilité à certains médicaments (troubles voire blocs conductifs) ;
• la fragilité osseuse nécessite de surveiller particulièrement le risque d’hypotension orthostatique lié à certains médicaments (chutes, fractures).
Ces modifications physiologiques co-existent le plus souvent avec de multiples pathologies et sont aggravées par des épisodes aigus intercurrents (déshydratation, décompensation cardiaque, maladies infectieuses…).
Ces épisodes aigus intercurrents (et leurs conséquences comme une insuffisance rénale) expliquent que même des médicaments pris depuis très longtemps peuvent être à l’origine d’un accident médicamenteux.
Conséquences du vieillissement sur l’administration des médicaments
De nombreux facteurs sont susceptibles d’interférer avec l’administration des médicaments :
• la réduction des capacités physiques,
• les difficultés de communication,
• les troubles de la déglutition (risque de stagnation prolongée des médicaments dans la bouche et l’oesophage),
• la baisse de l’acuité visuelle ou de l’audition.
Les pathologies de la mémoire et les troubles de la compréhension doivent également être pris en compte.
Dans certains cas, il n’existe plus de possibilité de compensation aux phénomènes de perte de mémoire et de mauvaise observance, la seule solution devient alors la prise contrôlée par un tiers.
Un comportement suicidaire ou toxicomaniaque peut également être à l’origine d’effets indésirables médicamenteux.
Facteurs de risques sociaux et environnementaux :
Ces facteurs peuvent influencer la prise en charge médicale et le suivi thérapeutique, en particulier :
• l’isolement social ou géographique,
• la dépendance,
• le changement du mode de vie (déménagement, institutionnalisation),
• les conditions climatiques extrêmes7.
Facteurs de risque liés à une mauvaise utilisation des médicaments :
Plusieurs situations peuvent entraîner une mauvaise utilisation des médicaments :
• une prescription inadaptée : objectifs thérapeutiques inadaptés au malade, prescriptions non pertinentes au regard de l’indication/du choix de la classe médicamenteuse/ de la dose et/ou de la durée, interactions médicamenteuses, association de médicaments ayant des effets indésirables communs et majorant leur toxicité, surveillance inadaptée, ré-évaluation du traitement insuffisante, médicaments inutiles ;
• une information insuffisante du patient et de son entourage ;
• une automédication inappropriée ;
• une mauvaise observance du traitement.
Facteurs de risque liés aux médicaments :
Lors de l’octroi d’une autorisation de mise sur le marché (AMM), l’évaluation du profil de sécurité d’emploi d’un nouveau médicament chez les personnes âgées ne concerne le plus souvent que des effectifs relativement réduits.
D’autre part, les effets indésirables sont favorisés par la polymédication en réponse à une polypathologie fréquente. Une étude a montré que les effets indésirables sont plus fréquents lorsque la consommation médicamenteuse est plus importante8.
C’est la prise en compte de l’ensemble de ces facteurs de risque au moment de
l’instauration, de la surveillance ou de la poursuite d’un traitement médicamenteux,
qui permettra de diminuer la survenue d’événements indésirables.
Recommandations générales
Chez les personnes âgées, il est indispensable de prendre en compte avant toute prescription les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments ainsi que les données de pharmacovigilance.
Quel que soit le profil de risque potentiel ou avéré des classes thérapeutiques utilisées, un bilan clinique et biologique minimal doit être réalisé régulièrement chez toute personne âgée polymédiquée.
Il comprend notamment :
*au plan clinique, la surveillance :
- du poids,
- de la pression artérielle (recherche d’une hypotension orthostatique),
- de la fréquence cardiaque ;
*au plan biologique, la surveillance :
- du ionogramme sanguin (notamment recherche d’une dyskaliémie),
- de la créatininémie (une créatininémie normale n’exclut pas une éventuelle
insuffisance rénale),
- de la clairance de la créatinine (ml/min) évaluée par la formule
de Cockcroft & Gault :
Clairance de la créatinine = (140 - âge en années) x poids (en kg)
0,81 x créatininémie (μmol/l)
Femme = clairance de la créatinine x 0,85
Les patients ou leur entourage doivent être incités à informer le médecin de tout événement ou pathologie intercurrente pouvant remettre en cause un équilibre très souvent fragile, et augmenter le risque de détérioration d’une fonction rénale déjà précaire.
Lors de la décision thérapeutique : s’informer sur le patient :
• Considérer la maladie à prendre en charge, les pathologies associées et leur hiérarchisation en fonction de la situation présente.
• Tenir compte de l’ensemble des facteurs de risque liés au patient pouvant favoriser la survenue d’un effet indésirable, en particulier en mesurant systématiquement la fonction rénale.
• Définir des objectifs thérapeutiques à court et moyen terme en prenant en compte les risques majeurs pour le patient et ses attentes ; ceci conduit à une hiérarchisation des traitements qu’il faudra respecter.
• Dresser la liste complète des médicaments pris par le patient, qu’ils soient sur prescription (et souvent de plusieurs prescripteurs) ou en automédication (armoire à pharmacie ou achat en officine sans ordonnance).
• Avant de prescrire, vérifier que les symptômes présentés par le patient ne sont pas des effets indésirables d’un ou d’une association de médicaments antérieurement reçus.
• Evaluer les capacités du patient à prendre seul ses médicaments et à s’impliquer dans la surveillance de son traitement ; sinon, s’assurer que son entourage pourra le faire.
Lors de la rédaction de l’ordonnance : maîtriser le traitement
• S’assurer que le traitement est réellement indiqué et indispensable, et qu’il est organisé en fonction de la hiérarchisation antérieurement définie.
• Limiter la polymédication et éviter tous les médicaments qui ne sont pas justifiés.
A chaque nouvelle intervention, s’interpeller pour savoir quel médicament n’est plus indispensable et pourrait être supprimé.
• Privilégier des schémas thérapeutiques simples.
• Adapter (systématiquement à la fonction rénale) la posologie des médicaments en tenant compte des paramètres pharmacocinétiques des médicaments et de l’ensemble des modifications physiologiques et/ou pathologiques du patient.
• Veiller à ne pas induire d’associations à l’origine d’interactions médicamenteuses ayant des conséquences cliniques.
• Eviter de prescrire des médicaments peu efficaces, de même que des médicaments à une posologie / un rythme / ou une durée de traitement non adaptés aux personnes âgées.
• S’assurer que la posologie proposée sera efficace (en cas de sous-dosage, risque d’inefficacité et d’inutilité chez le sujet âgé).
• Prévoir la durée du traitement, les modalités de surveillance et les modalités d’arrêt.
• Vérifier que les conditions d’administration sont adaptées au malade et que la prescription est précise, claire et compréhensible.
• Mettre en garde le patient contre l’auto-prescription de médicaments, et l’inciter à toujours prendre l’avis de son médecin ou de son pharmacien.
• Encourager l’observance du patient en le motivant, en lui expliquant son traitement, les objectifs thérapeutiques, les modalités de suivi et d’arrêt éventuel ; donner les explications à l’entourage du patient.
• Conseiller au patient et à son entourage d’avoir l’ensemble du traitement ou toutes les ordonnances, en cas d’hospitalisation d’urgence.
Lors du suivi thérapeutique : évaluer l’efficacité et la tolérance
• Ne pas oublier que tout symptôme clinique peut être l’expression d’un effet indésirable.
• Réévaluer régulièrement l’intérêt de chacun des médicaments en termes de bénéfice- risque individuel.
• Surveiller et adapter le traitement, notamment lors de nouvelles pathologies aiguës intercurrentes.
• Supprimer tout médicament qui apparaît soit inadapté (diagnostic erroné, mauvaise observance), soit à l’origine d’effet indésirable, soit non indispensable, en tenant compte de la pathologie traitée, de la hiérarchisation des pathologies, de l’état pathologique, et du risque de syndrome de sevrage.
• Toujours s’interroger sur la nécessité de poursuivre un traitement et éviter « l’accumulation des médicaments au fil des années ».
• L’arrêt de certains médicaments doit être progressif pour éviter les phénomènes de sevrage ou de rebond.
Lors de la délivrance par le pharmacien :
• Consulter attentivement l’historique médicamenteux du patient ; s’il n’est pas disponible, interroger le patient ou son entourage.
• Eviter de changer de marque de médicament générique lors du renouvellement d’un traitement.
• S’assurer que le patient peut prendre correctement ses médicaments (forme galénique, modalités d’administration).
• Expliquer l’ordonnance au patient et à son entourage : notamment pathologie(s) prise(s) en charge, modalités de traitement (schéma de prise, durée) pour chacun des médicaments.
• Inscrire lisiblement la posologie sur les conditionnements et si nécessaire rédiger un plan de prise.
• Signaler au patient tout changement de présentation des médicaments qu’il prend régulièrement, en particulier tout changement de conditionnement (volume, couleur…), de forme galénique (forme, taille, couleur…).
• Vérifier aussi l’observance du traitement en posant par exemple les questions suivantes : « Vous arrive-t-il d’oublier de prendre vos médicaments ? » ou « Lorsque vous vous sentez mieux ou plus mal, arrêtez vous ou modifiez vous la prise de vos médicaments ? ».
• Etre très prudent lors de la délivrance de certains médicaments achetés sans ordonnance.
Tout effet indésirable grave ou inattendu doit être signalé au Centre Régional de Pharmacovigilance
(CRPV) dont vous dépendez (coordonnées disponibles sur le site internet
de l’Afssaps ou dans les premières pages du dictionnaire Vidal).
