Spécificités de la douleur chez la personne âgée
ALIX.M La Revue de Gériatrie, Tome 30, Supplément C au N°6 JUIN 2005
Le sujet que je suis chargé de traiter, à savoir les spécificités de la douleur chez la personne âgée, nous est apparu si vaste que seule une présentation à deux intervenants pouvait nous permettre de le cerner. De mon côté, je traiterai plus particulièrement des spécificités physiques et physiologiques de la douleur, tandis que Patrick Linx insistera sur ses spécificités
psychologiques.
Je n’ai pas pu résister à la tentation de résumer cette intervention en une formule, qui vaut paradoxe : «la douleur de la personne âgée, tout bouge et rien ne bouge». L’approche que j’ai adoptée rendra compte au fur et à mesure de ce paradoxe.
«Tout bouge». Les douleurs augmentent. Sur un mois, au moins 72,4 % d’adultes âgés de plus de 50 ans ont été confrontés à un épisode douloureux ; cette prévalence douloureuse s’accroît en fonction des percentiles d’âge dans toutes les études anciennes ou récentes. On atteint de tristes sommets au sein des institutions, où la prévalence douloureuse peut atteindre 80 % des résidants.
Ces patients consultent généralement bien moins que les autres et sont du coup victimes de sous traitements.
Afin d’illustrer mon propos, j’évoquerai l’étude du Docteur Won, publiée l’année dernière, qui utilise une mesure de douleur appelée «comprehensive assessment», mesure équivalant à une échelle comportementale, qui d’ailleurs n’existe pas aux Etats-Unis.
Le deuxième point que je souhaite aborder aujourd’hui concerne le déplacement de la douleur. Ainsi, la douleur chronique augmente fortement et se situe au coeur de nos préoccupations actuelles. Mais la douleur aiguë ne disparaît pas : le «grand âge» détient en effet l’apanage des fractures du col fémoral, des vertèbres, des os longs, du pelvis et des côtes, comme tous les cliniciens le savent.
Les points douloureux changent. La migraine et la céphalée tendent à disparaître ; les lombalgies isolées, les lombalgies avec sciatique ou associées à d’autres névralgies diminuent ; les douleurs rhumatismales perdurent ainsi que les arthralgies. Par contre, la goutte et le zona explosent ainsi que les douleurs neurologiques.
Enfin, la carence en vitamine D, exclusivité du sujet âgé, apparaît à hauteur de 33 % au sein des institutions ; elle est une source de douleur à laquelle on songe rarement.
Les douleurs changent : des syndromes atypiques apparaissent, comme les infarctus du myocarde indolores (à hauteur de 30 %), des ischémies myocardiques silencieuses, des ulcères peptiques indolores qui sont le lot des sujets âgés et qui compliquent le travail des cliniciens.
En résumé, la douleur aiguë diminue tandis que la douleur chronique.
On a pu mettre en évidence une baisse modérée de la densité des nocicepteurs ainsi qu’une diminution des afférences douloureuses et des voies spino-thalamiques et corticales, l’une des voies principales de la douleur.
Toutefois, ces résultats fort discordants dépendent étroitement des conditions d’expérience ; une étude publiée très récemment dans la revue Neurosciences démontre que le seuil douloureux de la personne âgée augmente uniquement lorsque le stimulus est très court.
Il existe une forte association entre la dépression, la souffrance, la perte d’autonomie et la baisse de la qualité de vie. Mais nous aurons l’occasion d’aborder à nouveau ce sujet. Je n’insisterai donc pas pour le moment.
Cette diminution de la densité des nocicepteurs a conduit à parler de presbyalgie. Harkins, qui a mené une étude sur la presbyalgie, ne croit pas à ce concept.
Le comité de l’American Geriatrics Society sur la douleur considère qu’il ne repose sur aucun élément sérieux. L’augmentation du seuil de la douleur ainsi que de la tolérance à la douleur n’ont en effet pas été prouvées. Par contre, l’augmentation des douleurs atypiques a bien été démontrée.
Je vais maintenant évoquer les composantes affectives primaires. La diminution globale d’intensité ainsi que la diminution de l’appréciation et des réponses motrices à la douleur aiguë ne sont pas prouvées. En revanche, les modifications cognitives apparaissent significatives, particulièrement lors d’apparition de traits démentiels.
Pour les composantes affectives secondaires, l’appréciation cognitive s’avère être davantage liée à la souffrance qui, contrairement à la douleur chronique, n’est pas mesurable. Même si celle-ci provoque une sensation de souffrance, ces deux notions ne renvoient pas à la même chose.
Si l’on étudie le lien entre la douleur et la dépression, il apparaît que la localisation de la douleur a beau changer, le lien entre douleur et dépression perdure.
«Tout bouge et rien ne bouge» : il ne reste plus rien de la presbyalgie en clinique ; les altérations décrites proviennent des maladies associées et non de l’âge.
Enfin, et il s’agit là d’une conséquence, la méconnaissance et le traitement insuffisant de la douleur persistent.
Je souhaite conclure mon exposé en rappelant simplement que la personne âgée qui souffre est un douloureux comme les autres.
Références
1.- Thomas E & al, Pain 2004 Jul;110 (1-2):361-8
2.- S.W Harkins & al, In : DOULEURS, L.Brasseur Ed, Masson Pub, Paris 1997, pp 547-566.
3.- Won AB & al, J Am Geriatr Soc 2004 ;52 :867-874
4.- AGS Panel on Persistent Pain, J Am Geriatr Soc 2002;50:S205-224
5.- MOLD JW & al, J Am Board Fam Pract 2004;17(5):309-18.
6. Mellar PD, Manish S, Drugs Aging 2003;20(1):23-57.
7. Helme RD, Neurosci Lett 2004;361(1-3):144-6.
8. Jakobsson U & al, Qual Life Res 2004,13(1):125-36
9. Elliott TE, Pain Med 2003;4(4):331-9.
La douleur psychogène
LINX P. La Revue de Gériatrie, Tome 30, Supplément C au N°6 JUIN 2005
Mon propos est de vous parler de la douleur psychogène et donc du ressenti douloureux.
Parallèlement au strict mécanisme neurobiologique, la douleur consiste essentiellement en une
perturbation du psychisme. Je me suis appuyé sur le travail du psychiatre et psychanalyste Juan David Nasio pour illustrer ce lien, et pour suivre le trajet douloureux qui perturbe la dynamique du sujet. Je vais donc m’attacher à mettre en exergue le facteur psychique tel qu’il intervient dans la genèse de la douleur corporelle et dans sa spécificité.
Pour le sujet âgé mais aussi pour les autres sujets, le modèle freudien distingue trois temps : la lésion, la commotion et la réaction. C’est à partir d’un texte intitulé «Esquisse d’une psychologie scientifique» que Freud a proposé ce modèle énergétique de la souffrance corporelle.
Toute atteinte au corps est perçue par le sujet à la fois comme une lésion et comme une douleur. Le corps est lui-même imaginé comme une enveloppe qui nous contient, de sorte que le sentiment de l’atteinte douloureuse provient de l’extérieur. Cette enveloppe, ce moi, va décoder les différentes perceptions externes mais aussi internes de la douleur. Elle opère donc simultanément deux types de perception : en localisant la douleur au niveau de la lésion externe et en ressentant un état de commotion interne, susceptible de le déborder suivant l’intensité de la douleur.
La douleur de la lésion constitue un affect lorsque le moi subit un endommagement des tissus. Cela se traduit par une excitation brutale ; cette violence est alors perçue comme venant de l’extérieur, que la source soit interne ou externe. Le corps est donc vécu comme une frontière vivante et sensible entre un intérieur et un extérieur.
Dans ce cas, le moi n’est plus dissocié du corps, et s’identifie à la douleur. Les sujets envahis par une douleur qu’ils ne parviennent plus à maîtriser éprouvent une dislocation de leur rapport au monde.
Cette perception douloureuse grave dans le moi une image de l’endroit lésé, un peu comme un poinçon ; une localisation est donc effectuée. Je reviendrai tout à l’heure sur l’investissement de cet endroit. Certes, il n’y aurait pas de douleur sans lésion. Mais celle ci ne se situe pas sur la plaie elle-même ; elle loge dans le moi, entièrement condensé dans l’image que le moi se fait
de l’endroit lésé. De même que la vue n’est pas centrée dans les yeux mais dans le lobe occipital du cerveau, la douleur ne provient pas de la lésion ; elle est en réalité la résultante d’une perception externe qui la localise et d’une perception interne qui capte un bouleversement psychique. C’est cela que l’on appelle la commotion.
Le sujet se dit inconsciemment en lui-même : «j’ai mal, donc je circonscris ma douleur et mobilise mon énergie afin de la contrôler». Cette perception interne de la douleur ouvre une brèche : à ce moment-là, le psychisme est envahi par un afflux d’énergie qui laisse une marque profonde. Ce que l’on appelle le principe de plaisir se retrouve momentanément aboli.
Sur un plan psychique, la douleur de la commotion reste marquée dans l’inconscient et peut effectuer des retours sous des formes diverses : des algies, des états dépressifs qui présentent le risque de majorer le ressenti de la douleur.
Une douleur éprouvée dans le passé peut aussi se convertir, avoir des effets de contamination, passer à un autre organe. Ainsi, d’autres organes participent à la douleur pour augmenter son ressenti. La plainte ressort alors différemment ; et l’écoute de la douleur doit évidemment s’adapter à cette évolution.
J’en reviens maintenant à mon propos sur la représentation douloureuse. L’afflux d’énergie provoque un surinvestissement dans la douleur. Le sujet est en fait réduit à sa douleur. Freud disait d’ailleurs que «l’existence du sujet se resserre autour du trou de la molaire».
Il veut exprimer par là l’idée que lorsqu’une personne a mal aux dents, elle ne parvient plus à penser à autre chose.
De toute évidence, un lien s’établit entre l’affect et la douleur. Par exemple, si au cours d’une nuit un sujet fait un rêve pénible, de mutilation, cela peut provoquer au réveil une douleur très invalidante dans la partie du corps qui aura été rêvée.
Le troisième moment de formation de la douleur se traduit par une réaction plus ou moins forte et plus ou moins défensive du moi ; celle-ci est destinée à arrêter l’afflux massif d’excitations. Chaque fois que notre corps subit une violence, une réaction psychique se déclenche. A ce moment précis de la perception douloureuse, un excès d’investissement affectif porte sur l’endroit lésé. En localisant toutes nos forces sur l’image mentale d’une zone lésée, le moi, chef d’orchestre de tout ce qui est ressenti, pose un pansement symbolique, faute de pouvoir panser la blessure elle-même.
Cet aspect psychogène du phénomène douloureux se présente comme totalement lié au corps et à la mémoire du corps. Cela donne à la manifestation douloureuse une certaine complexité qui devra être prise en compte, particulièrement dans le cas des sujets âgés ; car l’expression d’une douleur passe éventuellement par une forme de repli sur soi. Leur corps, auquel ils se réduisent, devient alors un formidable outil communicationnel. Sans lésion particulière, ou bien en début de lésion, un phénomène de majoration du ressenti douloureux est susceptible d’intervenir. Les sujets âgés manifestent par là le désir d’être écoutés, mais projettent aussi sur l’autre leur crainte d’une maladie. Je fais bien entendu référence ici à l’hypocondrie ou à certains états dépressifs, qui compliquent parfois la prise en charge de personnes âgées au sein d’unités de soin en long séjour.
En évoquant ses anciennes douleurs réelles ou bien imaginaires, le sujet âgé se reconnecte à ce qu’il a été et à ce qu’il est encore, à son moi, à son corps présent et à son corps-plaisir dans le passé. Par conséquent, la qualité d’écoute du praticien et la confiance qu’il va susciter s’avèrent primordiales. Par cette médiation et suite à une sorte de transfert antalgique, le médicament produira son meilleur effet sur le patient. A cet égard, l’efficacité de certains placebos se révèle très éloquente.
Dans le cas de maladies cérébrales évolutives, le sujet qui souffre a perdu le moyen d’exprimer son ressenti ; c’est alors le corps que le praticien doit écouter.
La douleur chez un sujet âgé se révèle d’autant plus prégnante qu’elle se manifeste dans un contexte où le corps prend une importance démesurée, compte tenu de tous les renoncements auxquels il a dû consentir. C’est peut-être pour cette raison que la douleur est source incessante de préoccupations et qu’elle occupe un tel espace de vie auprès du sujet. En même temps
qu’une intervention pharmacologique, le traitement de la douleur nécessite une qualité d’écoute, une prise en compte de la vie psychique du sujet.
