Particularités du traitement de l’insuffisance cardiaque du sujet très âgé
O. HANON, Hôpital Broca, Paris
Les données scientifiques dont nous disposons sont basées sur des études ayant inclus des patients dont la moyenne d’âge reste « relativement basse », autour de 70 ans, et qui comportent en réalité très peu de sujets de plus de 80 ans.
Des recommandations nationales centrées sur la prise en charge de l’insuffisant cardiaque âgé émanant des sociétés françaises de cardiologie et de gériatrie viennent d’être récemment publiées. Avec le vieillissement des populations, on assiste à une augmentation importante de l’incidence et de la prévalence de l’insuffisance cardiaque. En France, le nombre d’insuffisants cardiaques est passé de 500 000 en 1991 à 1 000 000 en 2001, dont les deux tiers sont âgés de plus de 75 ans.
Mesures diététiques : pas systématiques
La restriction hydrosodée est surtout justifiée en cas d’insuffisance cardiaque systolique avancée plutôt que dans les formes légères. En particulier, dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée du sujet âgé, le bénéfice des mesures diététiques n’est pas démontré et risque, au contraire, d’aggraver un mauvais état nutritionnel souvent préexistant.
En l’absence d’étude spécifique, procéder par extrapolation
Prescrire davantage les IEC et bêtabloquants
Plusieurs études indiquent une sous-prescription des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et des bêtabloquants chez le sujet âgé, associée à l’utilisation de faibles posologies. En effet, s’il existe de nombreux arguments en faveur du bénéfice de ces thérapeutiques chez l’insuffisant cardiaque, aucun essai thérapeutique n’a été spécifiquement réalisé chez le sujet très âgé. Cependant, dans la plupart des études publiées, l’effet bénéfique des IEC et des bêtabloquants est constaté quel que soit l’âge. En particulier, les effets bénéfiques des bêtabloquants sont les mêmes dans les sous-groupes des patients âgés (> 70 ans).
En outre, les bénéfices de ces thérapeutiques sont aussi retrouvés dans des études de cohortes. Dans un essai longitudinal réalisé chez 11 942 insuffisants cardiaques âgés en moyenne de 79 ± 8 ans, la prise d’IEC a été associée à une diminution significative de la mortalité totale de 41 % comparativement à l’absence de traitement par IEC. De même, la prise des bêtabloquants s’est accompagnée d’une réduction significative de la mortalité de 28 %.
Aucun essai thérapeutique n’a été spécifiquement réalisé chez le sujet très âgé. Cependant, dans la plupart des études publiées l’effet bénéfique des IEC et des bêtabloquants est constaté quel que soit l’âge.
Rechercher la posologie maximale tolérable
En l’absence d’étude spécifique, la posologie optimale correspond à la posologie maximale tolérable, si possible proche de celle atteinte dans les grandes études de mortalité. De façon générale, une surveillance clinique (signes d’insuffisance cardiaque, hypotension orthostatique) et biologique (ionogramme sanguin, créatinine) régulière doit être proposée. La créatinine est un mauvais marqueur de la fonction rénale chez le sujet âgé, elle surestime l’état de fonctionnement rénal. Il est conseillé de toujours estimer la filtration glomérulaire à l’aide du calcul de la clairance de la créatinine selon la formule de Cockroft.
Formule de Cockroft
nFemme : clairance (ml/min) = (140 – âge) x poids/créatininémie (µmol/l)
nHomme : clairance (ml/min) = 1,23 x (140 – âge) x poids/créatininémie (µmol/l).
Dans le cadre du traitement de l’insuffisance cardiaque, des précautions particulières doivent être prises pour les IEC et la digoxine car leur pharmacocinétique est influencée par la filtration glomérulaire et une adaptation des doses est à prévoir en cas de clairance < 50 ml/min.
Médicaments : pertinence dans le choix et rigueur dans l’emploi
Les IEC :
En raison des comorbidités fréquentes, notamment rénales, la prescription des IEC chez le sujet âgé doit se faire de façon prudente et adaptée à la fonction rénale. L’instauration du traitement doit se faire à distance d’un épisode de déplétion sodée, en débutant par une faible posologie à augmenter ensuite de façon progressive jusqu’à l’obtention de la dose maximale tolérable. Dans le même temps, il faut savoir diminuer ou arrêter d’autres thérapeutiques comme les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou les dérivés nitrés (en l’absence d’angor). Une surveillance régulière de la créatininémie est nécessaire.
Les bêtabloquants :
La prescription des bêtabloquants chez le sujet très âgé doit se faire, encore plus que chez le sujet plus jeune, de façon très progressive jusqu’à l’obtention de la dose maximale tolérable. Cependant, utilisés avec les précautions habituelles — à distance d’un épisode aigu, chez un patient stabilisé présentant une dysfonction systolique, en utilisant des doses initiales faibles et des périodes prolongées de titration — leur tolérance apparaît le plus souvent bonne. Une surveillance étroite de la fréquence cardiaque est nécessaire, notamment en cas de prescription associée d’anticholestérasiques (en cas de maladie d’Alzheimer) en raison d’effets bradycardes additifs.
Les diurétiques de l’anse :
Ils constituent la base du traitement des symptômes congestifs des insuffisants cardiaques. Chez le sujet âgé, une adaptation des posologies est nécessaire : après une dose initiale qui peut être importante, il convient de diminuer, voire d’arrêter les diurétiques. En particulier, en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée, un traitement diurétique permanent n’est pas toujours nécessaire. Les principaux risques d’effets indésirables des diurétiques chez les personnes âgées sont :
– l’hypovolémie (avec le vieillissement on observe une diminution de la sensation de soif qui aboutit à l’absence de compensation des pertes hydriques induites par le traitement). En pratique, une réduction des doses de diurétiques en cas de déshydratation (diarrhée, vomissements, sueurs, forte chaleur) est nécessaire ;
– l’hyponatrémie (en particulier en cas de traitement antidépresseur sérotoninergique) ;
– – l’hypokaliémie (en particulier en cas de prise de laxatifs).
Une surveillance régulière du ionogramme sanguin et de la créatininémie est nécessaire.
Les antialdostérones :
Il n’existe pas actuellement de données suffisantes chez les sujets âgés de plus de 70 ans en faveur de l’utilisation de cette thérapeutique. En raison de l’altération fréquente de la fonction rénale chez les sujets très âgés, les risques d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale sont majorés, surtout lorsqu’on associe cette classe avec les IEC. Dans ce cadre, l’utilisation doit se faire extrêmement prudemment avec une plus faible dose (12,5 mg/j) et sous une surveillance étroite de la kaliémie et de la fonction rénale. Des données récentes soulignent une augmentation de la morbi-mortalité chez des patients âgés de 78 ans, liée à l’hyperkaliémie depuis l’utilisation de cette classe thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque.
Les ARA II :
Lesantagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II sont indiquésen cas de mauvaise tolérance aux IEC. Les données en faveur d’une association aux IEC et/ou aux bêtabloquants sont encore peu nombreuses et ne concernent pas les sujets de plus de 80 ans. Dans ce cadre et à cet âge, l’association IEC + ARA II n’est pas à recommander en pratique clinique habituelle. Des essais thérapeutiques sont en cours, en particulier dans la forme d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée.
Les digitaliques :
Ils sont indiqués en cas d’AC/FA. Lorsque le rythme est sinusal, il a été montré que la digoxine permet de diminuer les réhospitalisations, d’améliorer la qualité de vie sans réduire la mortalité. Une adaptation de la posologie est nécessaire en fonction de la clairance de la créatinine. Cette démarche aboutit généralement à une réduction de la posologie quotidienne (le plus souvent : 0,125 mg/j). Il est souhaitable que la digoxinémie ne dépasse pas 1 ng/ml chez les personnes âgées. Dans l’étude DIG (Digitalis Investigation Group), seuls les taux sériques compris entre 0,5 et 0,8 ng/ml ont été associés à une réduction de la mortalité.En revanche, au-delà de 0,9 ng/ml, une augmentation de la mortalité, proportionnelle au taux sérique de digoxine, a été observée. Une anorexie et une perte de poids doivent systématiquement faire suspecter un surdosage.
Le cas de l’insuffisance cardiaque diastolique : fréquente mais insuffisamment documentée
L’IC diastolique à fraction systolique conservée est la forme d’insuffisance cardiaque la plus fréquemment observée chez les sujets très âgés (50 à 70 % des cas). L’absence d’essais thérapeutiques randomisés rend difficiles les recommandations concernant le traitement de ce type d’insuffisance cardiaque. Si certains médicaments ont potentiellement un effet bénéfique sur le remplissage, la relaxation ou la compliance du ventricule gauche, on ignore tout de leur efficacité à long terme sur la morbi-mortalité. L’objectif du traitement est de corriger les poussées d’œdème pulmonaire et de prendre en charge les facteurs déclenchants.
En phase aiguë de décompensation cardiaque : traitement classique
Il repose sur la prescription des diurétiques qui doivent être utilisés avec prudence afin d’éviter une baisse trop importante de la précharge à l’origine d’une diminution du volume d’éjection et du débit cardiaque, avec pour conséquence un risque d’hypotension. C’est pourquoi, leur utilisation doit se faire sur une durée relativement courte.
Traitement d’entretien : avant tout souci des facteurs décompensants
Plusieurs classes médicamenteuses avec plusieurs cibles d’action (tachycardie, ischémie, hypertrophie, modulation neuro-hormonale) peuvent être proposées.
• Les effets des bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC, ARA II) sur la fonction diastolique restent encore mal connus. Ils peuvent améliorer la relaxation ventriculaire grâce à leur effet vasodilatateur mixte, en réduisant les résistances systémiques et les pressions de remplissage, et exercer un effet à long terme par une action sur la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche. Dans l’étude CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), le traitement par ARA II chez des patients relativement jeunes (âge moyen 67 ans), présentant une insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée, a diminué la fréquence des réhospitalisations sans réduire la mortalité.
• Le mode d’action des molécules bradycardisantes (bêtabloquants, inhibiteurs calciques bradycardisants) dans l’insuffisance cardiaque diastolique passe par un effet anti-ischémique et une amélioration du remplissage ventriculaire.
En réalité, la meilleure orientation thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque diastolique reste la prise en charge des facteurs déclenchants : arythmie, tachycardie paroxystique, poussée hypertensive, épisode ischémique aigu ou infection broncho-pulmonaire.
Diminuer les réhospitalisations
Plus de 50 % de réhospitalisations auraient pu être évitées
Près de 50 % des insuffisants cardiaques âgés vont être réhospitalisés pour un nouvel épisode de décompensation au cours de l’année, principalement dans les 6 premiers mois. Les principales causes médicales de réhospitalisations sont les poussées ischémiques (14 à 33 %), la survenue de troubles du rythme (8 à 28 %) et les épisodes infectieux (16 à 23 %).
Cependant, plus de 50 % des réhospitalisations pour insuffisance cardiaque pourraient être évitées, en particulier dans les cas où elles sont en rapport avec une sortie mal organisée ou un mauvais suivi (35 %), une insuffisance du système d’aide social (21 %), une mauvaise observance (15 à 32 %), un traitement pharmacologique incorrect (17 %) et des facteurs iatrogènes (10 %).
Nécessité d’interventions multidisciplinaires coordonnées
Dans ce cadre, la prise en charge de ces patients passe par une étroite collaboration entre le cardiologue, le gériatre et le médecin traitant pour une meilleure prise en charge globale afin, notamment, d’éviter des réhospitalisations précoces encore trop souvent observées.
Ainsi plusieurs études indiquent que des interventions multidisciplinaires (cardiologue, gériatre, médecin généraliste, infirmière) à domicile auprès des insuffisants cardiaques ont des effets bénéfiques et permettent de réduire significativement les réhospitalisations ou le transfert en institution
